logo

Lääke. Sairaanhoito.

Sivustolla opit kaiken hoitotyöstä, hoidosta, manipuloinnista

Mahan ja pohjukaissuolihaavan hoidon puhkaisu, syyt, oireet

Maha- ja pohjukaissuolihaavan perforointi

1. Määritelmä:

Rei'itetylle haavaumalle on tunnusomaista läpikappaleen muodostuminen haavauman alueelle, joka yhdistää vatsan tai suolen onkalon vapaaseen vatsaonteloon.

2. Patologian yleisyys:

A) Rei'itetty haavauma on 3. sijalla akuuteissa kirurgisissa sairauksissa akuutin pistoksentulehduksen ja kuristuneen niveltulehduksen jälkeen.

B) Rei'itettyjen haavaumien esiintyvyys on 1,5-3 tapausta 10 000 asukasta kohti.

C) Potilaiden vallitseva ikä on 20 - 60 vuotta.

3. Rei'itetyn haavauman kehittymisen syyt:

A) Syyt, jotka edistävät perforoinnin kehittymistä:

- mahahaavan paheneminen;

- paikallinen autoimmuuniprosessi.

B) Syyt perforaation kehittymiseen:

- verenkiertohäiriöt haavaumialueella

- elimen seinämän tuhoaminen ja nekroosi.

4. Rei'itetyn haavauman kehitysmekanismi:

A) Mahahaavan tai pohjukaissuolihaavan haavaisen prosessin toiminnan paheneminen.

B) mahalaukun tai pohjukaissuolen seinämän tuhoaminen.

C) Läpivaurion muodostuminen mahalaukun tai pohjukaissuolen seinämään.

5. Rei'itetyn haavan kliiniset oireet:

A) Rei'itetyn haavauman (Mondor-kolmikko) tärkeimmät oireet:

- äkillinen terävä ("tikari") kipu ylävatsassa;

- haavaumia tai ominaisia ​​"vatsavaivoja";

- vatsan etupinnan lihaksen selkäjännitys.

B) Rei'itetyn haavauman toissijaiset oireet:

- yleiset somaattiset häiriöt (hengenahdistus, bradykardia siirtymällä takykardiaan, alennettu verenpaine);

- toimintahäiriöt (kertaluonteinen oksentelu, jano, suun kuivuminen, yleinen heikkous, viivästyneet suolen liikkeet);

- objektiiviset oireet (pakko-asema sängyssä - makaa selällä ja vatsat on vedetty ylös, ihon vaaleus, kylmä clammy-hiki, positiiviset patognonomiset oireet).

C) Sairaushistoria:

- haavan historia - 80–90%: lla potilaista;

- "Tyhmä" haavauma - 10-15%: lla potilaista;

- prodromaalisten oireiden esiintyminen (kipu, pahoinvointi, oksentelu).

D) Kliiniset oireet riippuvat sairauden vaiheesta:

- shokki (ennen kello 6:00 lävistyksen alusta);

- kuvitteellisen hyvinvoinnin vaihe (6-12 tuntia perforoinnin alusta);

- peritoniitin vaihe (yli 12:00 perforoinnin alusta).

a) Kliiniset oireet sokkivaiheessa:

- äkillinen terävä kipu vatsassa, verrattavissa "tikarin iskuun";

- kipu on pysyvää;

- lokalisoitu ensin nivelkalvoon, leviää sitten vatsaan;

- useammin kipu leviää vatsaontelon oikeaa sivuttaiskanavaa pitkin;

- kipu voi säteillä oikealle tai vasemmalle olkapäälle, lapaluu;

• Objektiiviset ilmenemismuodot (tutkittaessa):

- potilaan pakotettu asento - makaa selällään tai kyljellään vatsalle todetut lonkat, kivun voimakas lisääntyminen liikkumisen aikana;

- kivulias ilme;

- ihon vaaleus;

- kylmä hiki kasvoilla, kylmät raajat;

- hengitys on usein, matala, syvän hengityksen mahdotonta;

- vatsa on vedetty sisään, vatsan etupinta ei osallistu hengitykseen;

- Chugueva-oire - iholla on poikittainen laskostuma navan tasolla.

- tunnustelu: vatsan etupinnan lihaksen jännitys - "esiopetuksen vatsa" (vanhuksilla ei ehkä ole terävää kipua);

- Spijarny-oire - maksan tylsyyden häviäminen ja iskut;

- De Quervain -oire - lyömäsoiton äänen tummuus vatsan kaltevissa osissa;

- auskultaation avulla: lisääntynyt peristalttinen melu.

• Positiiviset vatsakalvon oireet:

- Shchetkin-Blumbergin oire - lisääntynyt kipu lisäämällä käsi terävällä tavalla vatsan seinästä sen jälkeen kun se on painettu;

- Voskresensky-oire ("paidan" oire) - lisääntyneen kivun tunne oikean nivelen alueella, kun oikea kämmen siirtyy nopeasti oikean hypochondriumin edessä olevaa vatsan seinämää pitkin potilaan paitaa pitkin, jonka kirurgin vasen käsi on venyttänyt..

b) Kuvitteellisen hyvinvoinnin vaihe:

- tavoitteen parantaminen

- verenpaineen normalisoituminen;

- terävän kivun puuttuminen ja jatkuvan tylsän kivun esiintyminen vatsassa;

- hengenahdistuksen ja kipeyden katoaminen hengitysliikkeiden aikana;

- vatsan etuseinän kohtalainen turvotus ja jännitys;

- lievät vatsakalvon ärsytyksen positiiviset oireet;

- peristalttisten melujen soinnillisuuden vähentäminen;

- lyömäsoiton äänen tummuus vatsan kaltevissa paikoissa.

c) Peritoniitin vaihe:

- yleisen tilan huonontuminen peritoniitin yleisyydestä, päihteiden ilmeisyydestä (peritoniitin toksinen tai terminaalinen vaihe);

- voimakas hajakipu koko vatsassa, toistuva oksentelu, mahalaukun sisällön uusiutuminen, vaikea heikkous;

- verenpaineen aleneminen, takykardia, rytmihäiriöt, hengenahdistus;

- vatsa on turvonnut, kireä, kivulias koko;

- peristaltian puute, tunkeutuvat kaasut, viivästyneet suolen liikkeet;

- kasvojen piirteet ovat teräviä, ihon vaaleus;

- vatsakalvon ärsytyksen positiiviset oireet koko vatsan seinämässä.

6. Rei'itetyn haavauman klinikkaan vaikuttavat tekijät:

- kliinisen prosessin vaihe (sokki, kuvitteellinen hyvinvointi, peritoniitti);

- reiän ominaisuudet tai rei'ityksen sijainti (peitetty rei'itys, epätyypillinen rei'itys);

- kehon puolustuskyvyn tila;

- perforaation viestit muista peptisen haavataudin komplikaatioista (verenvuoto, tunkeutuminen, stenoosi).

A) Päällystetyn haavauman perforointia esiintyy 5-8%: lla potilaista, ja sille on ominaista:

- rei'itetty pienellä reikällä;

- pieni määrä sisältöä vatsassa perforoinnin yhteydessä;

- liimausprosessi rei'itysvyöhykkeellä;

peitetyn perforoinnin kliinisten oireiden yleiset ominaisuudet:

- vähemmän ilmaistu kipuoireyhtymä;

- potilaan yleinen tila paranee nopeammin;

- vatsan etuseinämän lihaksien jännitys on luonteeltaan paikallista.

B) Iäkkäiden potilaiden perforaation kliiniset oireet:

- riippuvat kehon puolustuskyvyn heikkenemisestä;

- vatsan etuseinän lihasten heikkous;

- muutokset aivojen toimintaprosesseissa;

Iäkkäiden potilaiden rei'itetyn haavauman kliinisten oireiden yleiset ominaisuudet:

- tauti etenee ilman voimakasta yleistä ja paikallista reaktiota;

- palpaation kipu ja lihasjännitys eivät ole yhtä selviä;

- peritoniitin ilmiöt kasvavat nopeasti.

7. Alustavan diagnoosin muodostaminen kliinisten tietojen perusteella.

Alustava diagnoosi muodostuu potilaan valitusten, sairauden anamneesin ja sen objektiivisten oireiden perusteella, jotka fyysisten tutkimusmenetelmien avulla vahvistetaan.

Diagnoosin vahvistamiseksi tai selventämiseksi tehdään yleiskatsaus vatsaontelon röntgenkuvaus, laboratoriokokeet peritoniitin vaikeuden selvittämiseksi.

8. Rei'itetyn haavan diagnoosi:

A) instrumentaalidiagnostiikka:

a) vatsaontelon selkeä radiografia (kuva 3.4.2);

b) jos vatsanonteossa ei ole vapaata kaasua ja on olemassa kliinistä tietoa rei'itetystä haavaumasta - ilma-gastrografia (Neimark-testi):

- Kun potilas on vasemmalla puolella, koetin asetetaan mahaan;

- 500 ml ilmaa ruiskutetaan putken läpi mahaan Janet-ruiskulla;

- ilman syöttämisen jälkeen potilaalle annetaan etorno-tutkimuksen röntgenkuva paahdetusta vatsan tyhjöstä (jos pallean kupolin alla on kaasua, rei'itys vahvistetaan);

c) fibrogastroduodenoscopy (tarjoaa haavan visualisoinnin ja on eräänlainen Neimarkin testi);

B) Laboratoriotiedot:

a) alkuvaiheessa ei ole ominaisia ​​muutoksia;

b) peritoniitin kehittyessä - veren tulehdukselliset muutokset.

9. Differentiaalinen diagnoosi:

A) Vatsan elinten kiireelliset kirurgiset sairaudet:

- ohutsuolen ja paksusuolen lävistykset;

- akuutti suolitukos;

- mesenterinen verisuonitromboosi;

- vatsan aortan aneurysma.

B) Vatsan elinten krooniset sairaudet:

- pohjukaissuolen haavauma, tunkeutumisen monimutkainen.

C) Terapeuttisissa sairauksissa:

D) Kiireellisissä urologisissa sairauksissa:

10. Rei'itetyn haavan terapeuttinen taktiikka:

A) Kirurginen hoito absoluuttisten indikaatioiden mukaan.

B) Rei'itetyn haavan leikkausmenetelmän valinta:

a) kun suoritetaan leikkaus sokin ja mielikuvituksellisen hyvinvoinnin vaiheissa, suoritetaan radikaaleja toimenpiteitä, joiden tarkoituksena on poistaa patologinen prosessi ja hoitaa potilasta:

- mahahaavan lokalisoinnin kanssa - mahalaukun resektio;

- kun haava on paikallistettu pohjukaissuoleen - vagotomia haavan leikkaamisen kanssa ja pyloroplastia tai vagotomia ja vatsan taloudellinen resektio;

b) suoritettaessa leikkausta peritoniitin vaiheessa suoritetaan oireenmukainen toimenpide, jonka tarkoituksena on pelastaa potilaan elämä:

- rei'itetyn reiän ompelu;

- rei'itetyt rei'itetyt reiät Oppel-Polikarpovin mukaan suuren omentumin nauhalla.

C) Hoito leikkauksen jälkeen:

a) peritoniitin ilmiöiden helpottaminen;

b) infuusiohoito;

c) mahalaukun ja suoliston moottorin evakuointitoiminnon palauttaminen;

d) muiden elinten ja järjestelmien komplikaatioiden estäminen;

e) leikkauksen aikana haavan ompelun määrän jälkeen - monimutkainen haavanvastainen terapia määrätään ensimmäisestä päivästä leikkauksen jälkeen.

11. Rei'ityksen vuoksi monimutkaisen peptisen haavataudin kliininen ja tilastollinen luokittelu

K25 mahahaava

Kliininen diagnoosimalli: haava ,

Taudin endoskooppiset oireet:

I 2 - Mikä on arpia

I 3 - arpi

L 1 - sydämen osasto

L 2 - subkardiaalinen osasto

L 3 - pieni kaarevuus

L 4 - suuri kaarevuus

L 5 - pylorinen osa

Helicobacter pylori -hyökkäyksen läsnäolo:

B 1 - liittyy HP: hen

В 2 - ei liitettä Нр

B 1 - akuutti verenvuoto

B 2 - verenhukka

B 3 - rei'itys

Rei'itetyn haavan kliininen ajanjakso:

F 1 - iskun vaihe (kello 6:00 lävistyshetkestä)

F 2 - kuvitteellisen hyvinvoinnin vaihe (6–12 tuntia perforoinnin hetkestä)

F 3 - vatsakalvontulehduksen vaihe (yli 12:00 lävistyksen hetkestä)

B 4 - puhkaisu ja verenvuoto

O 5 - tunkeutuminen

K25.3 Akuutti (oireenmukainen) mahahaava

Kliinisen diagnoosin malli: Akuutti haavauma , <на фоне E х >,

L 1 - sydämen osasto

L 2 - subkardiaalinen osasto

L 3 - pieni kaarevuus

L 4 - suuri kaarevuus

L 5 - pylorinen osa

F 2 - mikä on arpia

E 1 - laajat palovammat (Kurlingin haavauma)

E 2 - sydäninfarkti

E 4 - vakava vamma

E 5 - siirretyt toiminnot

E 6 - lääkkeiden ottaminen

E 7 - keskushermostoleesiot

E 8 - hypoksinen tila

B 1 - akuutti verenvuoto

B 2 - verenhukka

O 3 - rei'itys < в стадии F х >(katso "Mahahaava")

B 4 - puhkaisu ja verenvuoto

K26 pohjukaissuolihaava

Kliininen diagnoosimalli: haava <К х >,

I 2 - Mikä on arpia

I 3 - arpi

L 1 - pohjukaissuolen polttimo

L 2 - pohjukaissuolen zatsibulinny-osa

Helicobacter pylori -hyökkäyksen läsnäolo:

B 1 - liittyy HP: hen

В 2 - ei liitettä Нр

B 1 - akuutti verenvuoto

B 2 - verenhukka

O 3 - rei'itys <в стадии F х >(katso "Mahahaava")

O 4 - puhkaisu ja verenvuoto

O 5 - tunkeutuminen

K26.3 Akuutti (oireenmukaista) pohjukaissuolihaava

Kliinisen diagnoosin malli: Akuutti haavauma pohjukaissuoli, <на фоне E х >,

L 2 - zatsibulinny-osasto.

F 2 - arpia

E 1 - laajat palovammat (Kurlingin haavauma)

E 2 - sydäninfarkti

E 4 - vakava vamma

E 5 - siirretyt toiminnot

E 6 - lääkkeiden ottaminen

E 7 - keskushermostoleesiot

E 8 - hypoksinen tila

B 1 - akuutti verenhukka

B 2 - verenhukka

O 3 - rei'itys < в стадии F х >(katso "Mahahaava")

B 4 - puhkaisu ja verenvuoto

12. Esimerkkejä diagnoosin sanamuodosta:

A) Aktiivinen pohjukaissuolen haavauma, monimutkainen lävistyksen myötä, iskun vaiheessa.

B) Aktiivinen pohjukaissuolihaava, vaikeutunut perforoinnilla, peritoniitin vaiheessa.

C) pohjukaissuolihaavan akuutti (oireenmukaista) haava, sydäninfarktin taustalla, perforoitumisen monimutkainen, sokin vaiheessa.

13. Potilaiden työkyvyn ja kuntoutuksen tutkiminen (riippuu leikkausmenetelmästä, leikkauksen jälkeisten komplikaatioiden olemassaolosta ja samanaikaisen patologian korvausasteesta):

A) Vaivaton postoperatiivinen jakso, ompeleet poistetaan 9-10 päivää leikkauksen jälkeen.

B) Poliklinikkahoito leikkauksen jälkeen - 6-8 viikkoa.

C) Haavan ompeleen jälkeen postoperatiivisella ajanjaksolla tulisi suorittaa kompleksinen haavaumalääke protonipumppujen estäjillä ja Helicobacter pylori -infektio läsnäollessa mahalaukun puhdistaminen dynaamisella endoskooppisella kontrollilla.

D) Raskaaseen fyysiseen työhön liittyvässä ammatillisessa toiminnassa fyysinen aktiivisuus on rajoitettu VKK: n kautta 4-6 kuukauteen.

E) Potilaille, joille on tehty leikkaus rei'itetyn haavauman vuoksi, kirurgi ja terapeutti tarkkailevat lääkärinhoitoa vuoden ajan, jota seuraa terapeutin tai yleislääkärin hoito, jos leikkauksen epätyydyttäviä kirurgisia seurauksia ei ole.

F) Jos esiintyy haavauman toistumista, muita resektion jälkeisiä tai pislyavagotomisia häiriöitä, vatsan vajaatoimintaa tai suoliston tukkeutumisklinikoita, päätetään kysymys niiden kirurgisen korjauksen tarkoituksenmukaisuudesta.

MedGlav.com

Sairauksien lääketieteellinen hakemisto

Pepsahaavan komplikaatiot. Verenvuotoa. Levinneisyys. Puhkeamiselle. Portinhoitajan stenoosi.


TAVOITTEEN TAUDEN VALITUKSET.


Mahahaavan komplikaatiot:

  • verenvuoto,
  • tunkeutuminen,
  • lävistys,
  • Portinhoitajan stenoosi.

Haavainen verenvuoto.

Haavainen verenvuoto on yksi yleisimmistä ja vaarallisimmista peptisen haavataudin (PU) komplikaatioista.

oireet.
Piilevä (piilevä) verenvuoto seuraa melkein aina PU: ta, vaikka se yleensä jää huomaamatta eikä sitä pidetä sen komplikaationa. Ainoastaan ​​massiivinen (runsas) verenvuoto verisellä oksentelulla ja meleenalla diagnosoidaan.

Veren oksentelu tapahtuu, kun verenvuodon lähde on Treidz-nivelsiteen (ruokatorvi, F, pohjukaissuoli) yläpuolella.
Veren kosketus HCI: n kanssa muuttaa veren värin kahviksi.
Jakkara verenvuodon ollessa sientä, tahmeaa, hiilen kaltaisella kiillolla, kuten terva (melena).
On tärkeätä muistaa, että vismutista, raudasta, mustikoista, lintukirsikoista, karhunvatukoista valmistettaessa, uloste on myös tummanvärinen, mutta normaalin koostumuksen ja muodon.
Hemoglobiini ja hematokriitti vähenevät. Jos hemaglobiinin dynamiikka ei ole positiivista 3 päivän kuluessa, verenvuoto jatkuu.

hoito.

  • Kotona - vatsa pestään jäävedellä levittämällä jäätä vatsan alueelle.
  • Suun kautta ja parenteraalisesti enintään 200-400 mg simetidiiniä tai muita H2-salpaajia,
  • Kastelu koettimella ja 5% aminokaproiinihapolla,
  • Koetin 5% novokaiinia ja adrenaliinia, antihemofiilinen plasma 100-150 ml,
  • Fibrinogeeni 1-2 g fyysistä kohden. ratkaisu,
  • Secretin 100 mg / 50 ml 0,001% NaCl.
  • Verenpaineen laskiessa 100 - 150 ml polyglusiinia ja sitten reopolyglucin, Albumin, tuore pakastettu plasma.
  • Diathermo- ja laserkoagulaatio suoritetaan.

Haavauksen perforointi.

Haavauksen perforointi vatsaonteloon on pepsinen haavatauti (PUD) ja oireelliset haavaumat valtava komplikaatio.

oireet.
Terävä "tikarikipu" epigastrialla alueella, vatsan etuosan seinämien lihakset, etenkin epigastrium, kartongimainen jännitys, positiivinen Shchetkin-Blumberg-oire, maksan tylsyyden katoaminen, bradykardia, ihon vaaleus.

6-8 tunnin kuluttua perforaation kehittymisestä peritoniitti, jolle on ominaista potilaan tilan jyrkkä heikkeneminen:
toistuva säikeinen pulssi, valtimohypotensio, kuume, suoliston dynaamisen tukkeutumisen ilmiöt, leukosytoosi neutrofiilimuutoksilla. Ensimmäisinä tunteina ulosteen ja kaasun vuotaminen on mahdollista, mutta sitten ilmavaivat kasvavat, uloste, kaasu ja jopa virtsan kertyminen tapahtuvat.
Oksentelu on harvinaista.

Röntgenkaasu havaitaan vatsaontelossa.
Epätyypillisessä kliinisessä klinikassa, jossa on reikäinen G- ja pohjukaissuolihaava (peitetty rei'itys, rei'itys pienempään otentumiin onttoon elimeen), yhdistelmällä rei'itetty haavauma muiden epätyypillisesti esiintyvien sairauksien kanssa, kiireellinen laparoskopia on tarpeen..

Haavauman tunkeutuminen.

Läpäisyllä tarkoitetaan haavauman leviämistä G: n (vatsa) ja pohjukaissuoleen (pohjukaissuoli) seinän ulkopuolelle ympäröiviin kudoksiin ja elimiin..
Erottaa:
1) haavan (nekroosin) tunkeutumisen vaihe seinämän G tai pohjukaissuolen kaikkien kerrosten läpi.
2) kuitufuusion vaihe viereisen elimen kanssa.
3) täydellisen perforaation ja tunkeutumisen viereisen elimen kudokseen vaihe.

Sipulin takimmaisen ja sivuseinän haavaumia ja pohjukaissuolihaavan jälkitaudin haavaumat tunkeutuvat useammin haiman päähän, sappitiehyeeseen, maksaan, maksa-maha-tai pohjukaissuolihaavaan, paksusuoliin ja sen suolistosydänsekoitukseen ja vatsahaavat pienempään ulokkeeseen ja haiman runkoon. Tunkeutumiseen liittyy tulehduksellisen prosessin kehittyminen ja kuitumaisten adheesioiden muodostuminen, joskus melko laajat.

oireet.
Samanaikaisesti kipu muuttuu melkein vakiona, erittäin voimakkaana, menettää luonnollisen yhteyden ruoan saantiin, ei vähene antatsidien käytöstä. Lisääntynyt pahoinvointi, oksentelu.
Tulehduksen merkkejä ilmenee - heikkolaatuinen kuume, leukosytoosi, ESR kasvaa.
Tarkennusalueella määritetään usein vaikea tunnustelu särkyä ja on mahdollista pallata tulehduksellinen tunkeutuminen.

Diagnoosi vahvistetaan röntgen- (syvä "kapealla", haavaisen alueen vähäisen liikkuvuuden) ja endoskooppisilla (syvä haava, jyrkkä kraatteri, reunat ovat yleensä korkeat, akselin muodossa) tutkimuksilla.
hoito yleensä toimintakykyinen.

Portinhoitajan stenoosi.

Pylorinen stenoosi on peptisen haavataudin komplikaatio (I B), esiintyy useammin, kun toistuva haavauma on paikallisesti pylorikanavassa ja pohjukaissuolihaaren alkuosassa.
Portinvartijan patentin rikkominen haavan pahenemisen aikana pahentaa soluväliaikaisen tulehduksen turvotusta ja sen kouristuksia.

oireet.
Haavauman pahenemiseen kehittyvällä poriorisella stenoosilla liittyy paineen ja täyteyden tunne epigastrisessa alueella, joka ilmenee heti syömisen jälkeen, pahoinvointi ja oksentelu, mikä lievittää.
Toistuvan haavaisen prosessin yhteydessä pyloruksen stenoosi etenee nopeasti ja siirtyy orgaaniseen, dekompensoituun vaiheeseen. Oksentelusta tulee jatkuvaa, roiskemelua tulee.
Tyhjällä vatsalla määritetään suuri määrä sisältöä vatsassa.
Potilas laihtuu asteittain ja liittyy humoraaliseen oireyhtymään (hypokloremia, hypokalemia, atsotemia, alkaloosi).

Tässä vaiheessa suoritetussa röntgentutkimuksessa vatsa on "venytetyn pussin" muodossa, jolla on heikko peristaltika, sen tyhjeneminen hidastuu 24 tuntiin tai enemmän.
Diagnoosi perustuu endoskooppiseen kuvaan ja biopsiamateriaalin histologisen tutkimuksen tuloksiin.


hoito kirurginen.

  • Mahalaukun sisällön imeminen nasogastraaliputken kautta on välttämätöntä ennen kirurgista hoitoa,
  • IV-injektio isotonista natriumkloridiliuosta (2–3 l / päivä), glukoosiliuosta (1–2 l / päivä), vitamiineja (askorbiinihappo, nikotinamidi, kokarboksylaasi, B6-, B12-vitamiinit jne.)
  • Usein vaaditaan polyglusiinin, reopolyglutsiinin, albumiinin, punasolujen massan ja kaliumkloridin verensiirtoa.
  • Kirurgisen hoitomenetelmästä riippumatta on toivottavaa, että potilaat, jotka ovat leikkausta edeltävällä ajanjaksolla, suorittavat täydellisen antihaavahoitokurssin (ks. Mahahaavan hoitaminen).

Rei'itetty vatsa ja pohjukaissuolihaava

oireet

1. Etiologiassa erotetaan kroonisten ja akuutien oireellisten haavaumien (hormonaaliset, stressi jne.) Perforointi;

2. Paikallistamalla: a) mahahaavat (pienempi tai suurempi kaarevuus, etu- tai takapinta seinässä antrumissa, prepyloric, pyloric, sydämen alueella tai vatsan rungossa;

b) pohjukaissuolen haavaumat (bulbar, postbulbar).

3. Kliinisen muodon mukaan: a) perforointi vapaaseen vatsaonteloon (tyypillinen, peitetty);

b) epätyypillinen rei'itys (osaksi suuraskaaseen, pieneen tai suureen luuosaan - vatsakalvon levyjen väliin, retroperitoneaaliseen kudokseen, liimojen eristämään onteloon);

c) yhdistelmä perforointia ja maha-suolikanavan verenvuotoa.

4. Peritoniitin vaihe (kliinisten ajanjaksojen mukaan): kemiallisen peritoniitin vaihe (primaarisen sokin aika); bakteerien peritoniitin ja systeemisen tulehduksellisen vasteoireyhtymän kehitysvaihe (kuvitteellisen hyvinvoinnin aikajakso); diffuusi märkivä peritoniitti (vaikea vatsan sepsis).

Tyypillisessä rei'itetyssä maha- ja pohjukaissuolihaavahaavassa erotetaan tavanomaisesti kolme jaksoa, jotka vastaavat yleensä peritoniitin kehitysvaiheita, mutta joilla on joitain omia ominaisuuksia: 1) "vatsan sokki" (kemiallisen peritoniitin vaihe), joka kestää keskimäärin 6 tuntia; 2) "kuvitteellinen hyvinvointi" (seroosifibrinoosisen peritoniitin kehitysvaihe ja systeemisen tulehduksellisen reaktion puhkeaminen) - yleensä 6 - 12 tuntia; 3) diffuusi märkivä peritoniitti (vaikea vatsan sepsis), joka esiintyy yleensä 12 tuntia perforoinnin jälkeen.

Ensimmäiselle ajanjaksolle on ominaista erittäin terävän kivun äkillinen puhkeaminen epigastrialla alueella, jota potilaat vertaa veitsellä tapahtuvaan iskuun ("tikarikipu") tai piiskaan. Mitään muuta vatsakipua ei voida verrata siihen voimakkuuden ja esiintymisnopeuden suhteen. G. Mondor kirjoitti kuvaavasti: "Aikuisen rohkean ihmisen melankolinen tila ja asento puhuvat kaunopuheisemmin kuin kaikki epiteetit hänen kokemastaan ​​kärsimyksestä." Kipu paikallistetaan ensin ylävatsassa, enemmän keskiviivan oikealla puolella, kun pohjukaissuolihaava on rei'itetty. Varsin nopeasti se leviää vatsan oikeaa puolta pitkin, mukaan lukien oikea suoliluun alue, ja sieppaa sitten kaikki sen osat. Oikealle olkapäälle, supralavikulaariselle alueelle ja oikealle lapolle on tyypillistä kivun säteilytystä riippuen frenic-hermosäteilyjen kaataman sisällön aiheuttamasta ärsytyksestä. Oksentelu tänä aikana ei ole tyypillinen (se voidaan havaita rei'itettäessä pyloroduodenal haavaumia venytetyn ja täydellisen vatsan taustalla. Tällaisissa tapauksissa oksentelu voi edeltää perforointia). Yleensä se tapahtuu paljon myöhemmin - diffuusi peritoniitin kehittyessä.

Tutkimuksessa kiinnitetään huomiota potilaan ulkonäköön: hän makaa liikkumattomana selällään tai oikealla puolellaan, alaraajat tuodaan vatsaan, peittäen vatsansa käsin, välttäen kehon aseman muuttamista.

Kasvot ovat vaaleat, vaaleat, peloissaan ilme ja silmät uppoutuneet. Hikoilu voi olla kylmä. Hengitys on nopeaa ja matala. Alkuperäinen bradykardia on ominaista: pulssi laskee usein arvoon 50-60 lyöntiä minuutissa (ns. Vagaalipulssi) vatsakalvon ja hermopäätteiden palamisen seurauksena hapolla. Verenpainetta voidaan alentaa.

Kieli pysyy puhtaana ja kosteana ensimmäisten tuntien lävistyksen jälkeen. Vatsa ei ole mukana hengityksessä. Huomiota kiinnitetään vatsalihasten kireyteen, jota kirjallisuudessa on kohtuudella luonnehdittu lautamaiseksi. Lihasjännityksellä on tonisoiva luonne, ja ohuissa nuorissa molemmat rectus abdominis -lihakset ovat näkyviä pitkittäisakselien muodossa, joita erottaa jännesillat poikittaissuunnassa (scaphoid vatsa).

Olisi pidettävä mielessä, että joskus vatsan etupinnan lihaksien jännityksillä ei ole toisinaan niin selvää luonnetta. Tämä on mahdollista ikääntyneillä potilailla, joilla on liikalihavuus, ja kudosten väsymyksestä kärsineillä henkilöillä.

Aluksi lihasjännitys on paikallistettu, kuten kipu, vatsan yläosassa. Vähitellen se saavuttaa oikean iliaksen alueen seurauksena mahalaukun pohjukaissuolen sisällön leviämistä vatsaonteloon. Mutta vaikka lihasjännitys peittäisi koko vatsan etupinnan, se on melkein aina suurin kipuvaiheen aloituspaikassa, toisin sanoen epigastrisella alueella tai oikeassa hypochondriumissa. Samanaikaisesti näiden alueiden lihasjännityksen kanssa vatsakalvon ärsytyksen muut oireet määritetään jatkuvasti..

Haavauman perforaation tyypillinen oire on vapaan kaasun esiintyminen vatsaontelossa, mikä ilmenee oireena maksan tylsyyden katoamisesta. Potilaan sijainnissa selällään, normaalisti määritetyn tylsän iskumuodon sijaan (kaksi poikittaista sormea ​​rintakaarin reunan yläpuolella nänniä ja peris-rintaviivat oikealla), löytyy selvä tympanitis. Tämä oire voidaan tunnistaa selkeämmin lyömällä iskua oikean keskiakselin suuntaan potilaan ollessa vasemmalla puolella (on muistettava, että maksan tylsyyden lyheneminen tai häviäminen voi olla seurauksena paksusuolen sijoittumisesta). Samanaikaisesti joissakin tapauksissa vatsaonteloon tulevan pienen määrän kaasun vuoksi tätä tyypillistä oiretta ei voida havaita taudin ensimmäisinä tunteina. Massiivisen liimausprosessin tapauksessa se ei välttämättä näy ollenkaan. Tänä aikana vatsan, suoliston peristaltiaa ei yleensä kuulla.

Jo taudin ensimmäisinä tunteina on useimmissa tapauksissa mahdollista havaita terävä kipu lantion vatsakalvolla digitaalisella peräsuolen ja emättimen tutkimuksella.

Toinen jakso. Potilaan kasvojen väri on normaali. Pulssi, verenpaine ja lämpötila tasataan. Hengitys on vapaampaa, se lakkaa olemasta pinnallinen. Kielestä tulee kuiva ja pinnoitettu. Vatsan etupinta on samalla vähemmän jäykkä

tunnustelu jatkaa kipua lepo- ja vatsan oikealla puolella. Peitetyn rei'itetyn haavan tapauksessa vatsan yläosa kipua vähitellen. Mahan tai pohjukaissuolen sisällön vuotamisen yhteydessä oikeanpuoleista sivukanavaa pitkin ja vatsakalvon eritteen kertymisestä oikeanpuoleiseen suoliluun puolelle ilmenee kipua, paikallista lihasjännitystä ja vatsakalvon ärsytyksen oireita oikeassa suoliluun alueella. Jos lääkäri näkee potilaan ensimmäistä kertaa, se oli tänä aikana, hän voi virheettömästi arvioida historiaa ja diagnosoida akuutin umpilisäkkeen.

Jos vatsaontelossa on suuri määrä vapaata nestettä, tylsä ​​lyömäsoittoääni määritetään sen kaltevissa paikoissa oikean ja vasemman sivukanavan pitkin. Peristaltika on heikentynyt tai puuttuu. Peräsuolen tutkimuksella voidaan havaita peräsuolen etuseinän ylitys ja sen arkuus. Potilaat tällä ilmeisen hyvinvoinnin ajanjaksolla eivät halua antaa tutkimustaan, he vakuuttavat, että sairaus on melkein ohitettu tai ohittaa pian, jos vain he jätetään yksin, he viivästyvät hyväksymällä operaation..

Kolmas jakso. 12 tunnin kuluttua perforaatiosta potilaiden tila alkaa asteittain huonontua. Ensimmäinen oire progressiivisesta peritoniitista on oksentelu. Se toistuu, kuivaa ja heikentää potilasta. Potilas on levoton. Iho ja limakalvot kuivuvat. Esiintyy laaja systeeminen tulehduksellinen vasteoireyhtymä. Kehon lämpötila nousee, pulssi nopeutuu nopeuteen 100 - 120 lyöntiä minuutissa, verenpaine laskee tasaisesti. Nopea hengitys ilmestyy uudelleen. Kieli on kuiva, paksusti päällystetty pinnoitteella, joka näyttää likaiselta ruskealta kuorelta. Turvotusta ilmenee, peristalttisia ääniä ei kuulu, vatsan kalteviin paikkoihin määritetään suuri määrä nestettä. Kuten N. N. huomautti, ei ilman syytä. Samarin (1952) ". sekä diagnoosi että kirurginen hoito ovat tällä ajanjaksolla yleensä jo myöhässä ".

Epätyypillistä perforointia havaitaan vain 5%: lla tapauksista. Haavan sydänosassa ja pohjukaissuolen takaseinämässä olevat haavaumat rei'itetään retroperitoneaalisen tilan kudokseen (erittäin harvoin ne tunkeutuvat haiman päähän, jota monimutkaistaa runsas verenvuoto). Ensimmäisessä tapauksessa mahan ilma voi päästä välikarsinaan, vasemman supraklavikulaarisen alueen kudokseen tai rinnan vasempaan sivuseinään aiheuttaen ihonalaisen emfyseeman. Toisessa tapauksessa se esiintyy navassa (kaasu leviää retroperitoneaalisesta tilasta maksan pyöreää niveltä pitkin) ja oikeassa lannealueessa.

Mahan pienemmän kaarevuuden haavaumien perforoinnin seurauksena pienemmän omentumin paksuuteen voi muodostua tulehduksellinen tunkeutuminen ja sen paise.

Epätyypilliset (vatsan takaseinän rei'itykset pienemmän tai suuremman peräsuolen paksuuteen) ilmenevät kliinisesti eri tavalla kuin rei'itys vapaaseen vatsaonteloon. Vatsakivut ovat luonteeltaan kohtalaisia, ilman selkeää sijaintia. Vatsan etupinnan lihaksen jännitys ei ole niin voimakas. Rei'itetyn haavauman ennenaikaisen diagnoosin tapauksessa vatsanonteloon ja retroperitoneaalisesta tilasta (vakavan bursan paise, pienen ja suuren vatsan tauti, retroperitoneaalinen flegmoni jne.) Kehittyy vaikeita mätäisiä komplikaatioita, jotka ilmenevät kliinisesti voimakkaana systeemisenä tulehduksellisena reaktiona ja poistettuina paikallisina oireina..

hoito

Sairaanhoidon ja diagnostisen avun määrä esikapitalisointivaiheessa:

1. Mahan tai pohjukaissuolihaavan lävistystä epäilevän lääkärin tärkein tehtävä on järjestää potilaan nopein sairaalahoito leikkausosastolla.

2. Rei'itetyn haavauman diagnoosin perusteet tyypillisessä kliinisessä kuvassa:

a) akuutti puhkeaminen; b) "tikarikipu" vatsassa; c) voimakkaat merkit vatsakalvon ärsytyksestä alkujaksolla alttiina aggressiivisille kemiallisille tekijöille; d) maksan tylsyyden häviäminen.

3. Potilaan vakavassa tilassa ja sokin oireita vastaan ​​suoritetaan infuusiohoito, annetaan vasopressoreita, hengitetään happea.

4. Ei ole suositeltavaa antaa huumeellisia kipulääkkeitä, jotka voivat "peittää" taudin kliiniset oireet ja häiritä sairaalan kirurgia.

Diagnostinen protokolla kirurgisessa sairaalassa:

1. Pääsyosastolla lääkärin on ensin tutkittava potilas, jolla epäillään reikähaavaa..

2. Laadi kehon lämpömittaus, määritä veressä olevien leukosyyttien lukumäärä ja tarvittavat laboratoriotestit (veriryhmä, Rh-tekijä, verensokeri jne.).

3. Kaikissa tapauksissa EKG rekisteröidään sydäninfarktin vatsan muodon poistamiseksi..

4. Vatsaontelon tavallinen röntgenkuvaus tehdään vapaan kaasun havaitsemiseksi. Jos potilaan tila sallii, tutkimus suoritetaan pystyasennossa, jos ei - myöhemmässä asennossa.

5. Potilaiden, joilla on kyseenalaisia ​​kliinisiä oireita, sairaalahoidossa on niiden potilaiden lisäksi, joilla on vahvistettu diagnosoitu rei'itetty maha-pohjukaissuolihaava.

6. Leikkausosastolla diagnoosi on suoritettava loppuun ja rei'itetyn haavauman diagnoosi vahvistettava tai hylättävä. Tätä varten voidaan käyttää laparoskopiaa. Jos sitä ei voida suorittaa jostakin syystä, on tarpeen turvautua keskitason mediaarisen diagnostiikkaan.

Leikkausosastolla potilaalle tulisi selittää sairauden vakavuus, välitöntä kirurgisen toimenpiteen tarve, rohkaista, rauhoittaa ja saada suostumus leikkaukseen. Tässä tapauksessa on usein tarpeen taktisesti ja samalla vakuuttaa potilas jatkuvasti, ettei tästä tilanteesta ole muuta tietä..

Käyttöaiheet kirurgiseen interventioon. Rei'itetyn maha-pohjukaissuolihaavan diagnoosi on ehdoton indikaatti kiireelliseen leikkaukseen. Tämä koskee myös peitettyjä rei'ityksiä..

Konservatiivinen hoito on suoritettava erittäin harvinaisissa tapauksissa, kun potilas kieltäytyy kategorisesti leikkauksesta. Taylorin terapia on seuraava. Paikallisessa anestesiassa

Paksu koetin viedään mahaan 1-prosenttisella dasiiniliuoksella, jonka kautta se vapautetaan sisällöstä. Paksun koettimen poistamisen jälkeen ohut mahaputki johdetaan poikittain ja liitetään laitteeseen jatkuvaa imuun, joka suoritetaan useita päiviä. Potilaalle annetaan Fowler-asema. Aseta jääpakkaus vatsalle. Veden ja elektrolyyttitasapainon korjaaminen, täydellinen parenteraalinen ravitsemus, vieroitushoito ja massiiviset antibioottiannokset määrätään 7-10 päivän ajaksi. Ennen koettimen poistamista ruiskutetaan vesiliukoinen kontrasti sen läpi ja röntgenkuvaus varmistetaan, että se ei kuljeta vatsan tai pohjukaissuonen ääriviivojen ulkopuolelle. Samaan aikaan, jopa maha-pohjukaissuolihaavan perforointivyöhykkeen rajaamisen vatsaontelon paikallisten paiseiden muodostumisen todennäköisyys on erittäin suuri. Siksi tätä menetelmää voidaan suositella äärimmäisissä tapauksissa, koska jos se on tehoton, leikkaukseen suotuisa aika menetetään ja potilas on tuomittu, huolimatta hänen myöhäisestä suostumuksestaan ​​leikkaukseen..

Preoperatiivinen valmistelu. Ennen leikkausta potilas on velvollinen asettamaan koettimen vatsaan ja imemään sen sisällön. Virtsarakko katetroidaan. Leikkauskentän hygieeninen valmistelu suoritetaan. Jos potilaalla on vakava tila, joka johtuu hajakuoreisesta märkivästä peritoniitista, yhdessä anestesiologin kanssa määrätään tehohoitoa ja suoritetaan 1 - 2 tuntia (katso lisätietoja luvusta III)..

Nukutuksessa. Leikkaus suoritetaan yhdistetyssä endotrakeaalisessa anestesiassa. Epiduraalianestesiaa on mahdollista käyttää hypovolemian korjaamisen jälkeen. Poikkeustapauksissa rei'itetyn reiän ompelu suoritetaan paikallispuudutuksella..

Pääsy. Yläkeskiviivan laparotoomia käytetään. Kun kyseessä on peitetty rei'itetty haavauma, jossa on tehty virheellisesti tehty viilto oikeanpuoleiseen maha-alueelle, tähän haavaan työnnetään suuri tampoon vatsan onkalon tyhjentämiseksi koko leikkauksen ajan, ja ylempi keskiviivan laparotomia tehdään. Vatsan etuseinämän keskimmäinen haava ommellaan ensin intervention viimeisessä vaiheessa.

Kirurgisen toimenpiteen ominaisuudet. Kuinka maha- tai pohjukaissuolien perforaatio voidaan havaita vatsan intraoperatiivisen tarkistuksen aikana? Melko usein heti vatsakalvon leikkaamisen jälkeen haavasta tulee pieni määrä ilmaa ominaisella viseillä. Vatsaontelon neste on yleensä väriltään kelta-vihreää, sameaa, ja siihen on sekoitettu limaa, ja siinä voi olla ruokapalasia. Eksudaatti evakuoidaan imulla, pienet ruokamassat poistetaan tampoonilla. Jos perforointia ei havaita heti, vatsa tulee vetää vasemmalle, minkä jälkeen pylväs ja pohjukaissuoli tulevat näkyviin riittävän pitkään. Samanaikaisesti mahalaukun tai pohjukaissuolen hyperemisissä etuseinämissä on mahdollista tunnistaa valkeahko, tunkeutunut alue, jonka halkaisija on 1–3 cm, keskellä pyöreä tai soikea reikä, selkeät, leimatut reunat, joiden halkaisija on tavallisesti noin 5 mm..

Rei'ityksen havaitseminen on paljon vaikeampaa, jos haavauma sijaitsee matalalla pohjukaissuolessa tai päinvastoin korkealla, pienemmällä kaarevuudella tai vatsan takaseinällä. Se ei ole helppo navigoida, kun kirurgi kohtaa voimakkaan perigastriitin, periduodeniitin ja laajat kiinnitykset. Tällaisissa tapauksissa tutkimuksen menetelmä ja järjestys myötävaikuttavat rei'ityskohdan tunnistamiseen..

Ensinnäkin vaikeasti tarkastettavat alueet on syytä tunnistaa huolellisesti liikuttamalla pienempää kaarevuutta sydämen osastolta pohjukaissuolen laskevaan haaraan. Mahan pienemmän kaarevuuden lisäksi tulisi palpoutua, myös sen molemmat seinämät, yrittäen sulkea ne peukalon ja etusormen väliin. Haavauma-alue määritellään tiheäksi, jäykäksi imeytyväksi maha-suolikanavan seinämään.

Toiseksi sen jälkeen, kun kirurgi on löytänyt tunkeutumisen, mutta ei nähnyt reikää, sinun tulee tarttua tähän alueeseen sormilla ja yrittää puristaa varovasti vatsan tai pohjukaissuolen sisältöä niiden kanssa. Tässä tapauksessa vain yksi pisara sisältöä saattaa erottua. Löydettyään tulehdukselliset muutokset ja crepitus retroperitoneaalitilassa, on tarpeen mobilisoida pohjukaissuoli Kocherin mukaan sen takaseinän tutkimiseksi.

Kolmanneksi, reikäkohtaa etsittäessä on otettava huomioon suunta, josta effuusio tulee. Joten, jos se tulee omentumin (Vinslova) aukosta, reikää perforoida vatsan takaseinään, johon pääsy avautuu, kun mahalaukun side on laajalti leikattu. Jokaisen leikkauksen suorittavan kirurgin ei pidä unohtaa sitä

voi kohdata tapauksia, joissa kaksi haavaumaa rei'itetään samanaikaisesti: vatsan etu- ja takapintaan. Myöhemmissä jaksoissa perforaation ajankohdasta lähtien massiivisia fibriini-kerrostumia ja märkää erittelyä on kertynyt eri paikoissa. Tällaisissa tapauksissa sinun tulee systemaattisesti tutkia ja puhdistaa vatsaontelon kaikki osat. Tätä varten eritte evakuoidaan imemällä, jos mahdollista, fibriinipinnoitteet poistetaan (pinsetteillä ja kostealla tupferillä), ja sen eri osat pestään jälleen antiseptisillä liuoksilla. Ilman epäonnistumista nämä käsittelyt on suoritettava subhepaattisessa, oikeassa ja vasemmassa subfrenisissä tilassa, sivukanavissa ja lantion ontelossa. Mätästa evakuoinnin ja näiden alueiden ensimmäisen pesun jälkeen on suositeltavaa lisätä niihin tamponeja interventiojaksolle, jonka tarkoituksena on poistaa pääpatologinen prosessi. Sen valmistumisen jälkeen vatsaontelon puhdistus on suoritettava loppuun. Operaation ensimmäisessä vaiheessa käyttöön otetut tampoonit poistetaan ja kaikki vaikutuksen alaiset osat käsitellään uudelleen. Mätä- ja fibriinikalvojen jättäminen voi johtaa paiseiden muodostumiseen tai peritoniitin jatkumiseen ja etenemiseen. Jos kirurgi prosessin "laiminlyönnistä" johtuen ei pysty puhdistamaan vatsaonteloa kokonaan primaarisen kirurgisen toimenpiteen aikana, hänen tulisi suunnitella toinen puhdistusoperaatio (ohjelmoitava relaparotomia 24-48 tunnissa).

Rei'ityksen havaitsemisen jälkeen kirurgin on päätettävä, suorittaako maha maha, kiinnittää rei'itetty reikä vai poistetaan haava, jota seuraa pyloroplastia ja vagotomia.?

Toimintatavan valinta. Korvauksen tyyppi ja määrä määritetään tiukasti yksilöllisesti, riippuen haavaustyypistä, perforoinnista kuluneesta ajasta, vatsakalvotulehduksen vakavuudesta, potilaan iästä, samanaikaisen patologian luonteesta ja vakavuudesta sekä leikkausryhmän teknisistä ominaisuuksista. Siellä on palliatiivisia leikkauksia (rei'itetyn haavan ompelu) ja radikaaleja (mahalaukun resektio, haavan leikkaaminen vagotomialla jne.). Kirurgisen toimenpidemenetelmää valittaessa on pidettävä mielessä, että leikkauksen päätarkoitus on pelastaa potilaan henki. Siksi rei'itetyn haavan ompelu on suositeltavaa useimmille potilaille. Tämä leikkaus kuuluu minkä tahansa kirurgin toimivaltaan, äärimmäisissä tapauksissa se voidaan suorittaa paikallispuudutuksella..

Rei'itetyn haavauman ompeleminen on tarkoitettu diffuusiä peritoniittia käytettäessä (yleensä kun perforointi on yli 6 tuntia vanha), suurella leikkausriskillä (vakavat samanaikaiset sairaudet, vanhuus), nuorilla potilailla, joilla on "tuore" haavauma ilman visuaalisia merkkejä kroonisesta prosessista ja haavaista historiasta. stressin oireellisten haavaumien puhkaisu.

"Nuorekkaat" haavaumat ompelun ja haavanvastaisen lääkehoidon jälkeen ovat alttiita paranemiselle ja ennennäkemätöntä kulkua 90%: lla tapauksista. Kun määritetään mahahaavan perforaation leikkauksen määrää, on pidettävä mielessä, että ne, etenkin iäkkäillä potilailla, voivat olla pahanlaatuisia. Siksi on mahdollista, jos mahdollista, suorittaa mahalaukun resektio. Jos tämä ei ole mahdollista, tulisi ottaa biopsia.

Rei'itys vatsan seinämässä on “suljettu” kahdella rivillä keskeytettyjä seroosilihaksisia ompeleita. Jokainen niistä levitetään pituussuunnassa mahalaukun (suoliston) akselille. Tässä tapauksessa joukko ompeleita sijaitsee poikittaissuunnassa, mikä välttää elimen luumen kaventumista.

Pyloroduodenaalisen vyöhykkeen rei'itetyt haavaumat ommellaan edullisesti yksirivisillä synteettisillä ompeleilla pidättämättä limakalvoa poikittaissuunnassa, jotta ei aiheuteta luumenen supistumista. Jos haavan seinämät perforoinnin kehällä ovat liikkumattomia, löysät ja ompeleet alkavat leikata sitoumuksen aikana, niitä voidaan vahvistaa ompelemalla omentumin tai maha-paksusuolisäikeen lanka pedikkeliin..

Joskus saumojen leikkaamisessa on käytettävä Polikarpov-menetelmää, joka ehdotti, ettei haavaumien reunoja kiristetä saumoilla, vaan reikätetään rei'itetty reikä vapaasti jalkaterän langalla. Tämä nauha johdetaan pitkän langan avulla mahan luumeniin rei'itetyn reiän läpi ja kiinnitetään sitten samalla kierteellä, kuljetetaan vatsan seinämän läpi takaisin seroosipintaan. Kun sitot langan päitä, holkki tiivistää reiän tiukasti. Sen jälkeen haavauman kehällä ja astuessaan siitä jonkin verran taaksepäin, uloke kiinnitetään lisäksi ulkopuolelta erillisillä ompeleilla.

Retroperitoneaaliset rei'itykset havaitaan ilman läsnä ollessa paraduodenaalisessa kudoksessa ja kyllästämällä sapen kanssa. Tällaisen haavauman ompelemiseksi tarvitaan pohjukaissuolen alustava mobilisointi Kocherin mukaan. Rei'itetyn haavan ompelemisen jälkeen kudos tyhjennetään lumbotomian kautta.

Jos haavan rei'ityksen yhteydessä heikentyneellä potilaalla on myös pylorinen stenoosi, rei'itetyn reiän ompelu pakotetaan täydentämään takaosan gastroenteroanastomoosilla. Kuten kirurgien kokemus on osoittanut, on myös tehtävä vagotomia (tästä käy selvästi ilmi, että tällaista interventiota ei voida pitää optimaalisena, tällaisissa tilanteissa on parempi suorittaa haavan leikkaus pyloroplastialla (katso alla).

Rei'itetyn vatsa- tai pohjukaissuolihaavan leikkauksen viimeisen vaiheen tulisi olla vatsaontelon perusteellinen käymälä. Mitä perusteellisemmin maha-pohjukaissuolihaavan sisällön ja eritteen jäännökset poistettiin, sitä helpompaa leikkauksen jälkeinen aika eteni ja sitä vähemmän mahdollisuuksia paiseiden muodostumiseen vatsaontelossa.

Jos leikkauksen aikana vatsaontelossa oli paljon sisältöä, perusteellisesta wc: stä huolimatta on suositeltavaa tyhjentää vatsaontelo.

Endovideosururginen interventio. Rei'itetyn haavauman laparoskooppinen ompelu on mahdollista asianmukaisilla lääkäreillä ja lääkäreiden pätevyydellä. Hajakuorisen peritoniitin, tulehduksen tunkeutumisen tai vatsan sisäisen paiseen havaitseminen on osoitus vaihdettaessa laparotomiaan.

Kaksitoistakymmentä kanta ommeltiin kukkarolangalla. Anastomoosi tehdään vatsan kannan ja jejunumin silmukan välillä, joka johdetaan poikittaisen suoliston takana "ikkunan" kautta mesokoloniin.

Mahalaukun resektio on tarkoitettu kroonisiin, kalteisiin mahahaavoihin (etenkin, jos epäillään niiden pahanlaatuisuutta), samoin kuin tapauksissa, joissa on dekompensoitu poriori-pohjukaissuolihaavan stenoosi. Tämä toimenpide on mahdollinen seuraavissa olosuhteissa: 1) diffuusi fibrinous-märkivä peritoniitti puuttuu, joka kehittyy 6-12 tuntia perforoinnin jälkeen; 2) potilaan ikä on alle 60-65 vuotta vanha ja vakavia samanaikaisia ​​sairauksia ei ole; 3) kirurgin riittävä pätevyys ja olosuhteiden saatavuus tätä teknisesti monimutkaista toimenpidettä varten.

Resektio suoritetaan pääsääntöisesti Billroth II -menetelmän mukaan, Hofmeister-Finsterer-modifikaatiota, ja erityisen suotuisissa olosuhteissa - Billroth-menetelmän I mukaisesti. Kun pohjukaissuolihaavan haavoissa on vähän ja teknisissä vaikeuksissa pohjukaissuolen kannan käsittelyssä, on suositeltavaa suorittaa anastomoosi Rouxin mukaan. Pohjukaissuolen sisällön esteetön evakuointi estää kannen vaurioitumisen. Mahan resektiomenetelmä on kuvattu yksityiskohtaisesti erityisissä käsikirjoissa ja monografioissa. Haluan tässä vain mainita, että on edullista asettaa gastroenteroanastomoosi yksirivisellä seroosilihaksisella, solmujen sisäisellä ommella (kuva 9.5), hyvää vertailua ja kudosten uudistamista varten. Tämä välttää anastomoosin kehittymisen.

Rei'itetyn haavan leikkaus pyloroplastialla ja vagotomialla. Se on tarkoitettu pohjukaissuolen sipulin etupinnan rei'itetylle haavaumalle ilman merkittävää tulehduksellista tunkeutumista. Leikkaus suoritetaan samoissa olosuhteissa kuin mahalaukun resektio.

Toimenpide on seuraava. Pohjukaissuolihaavan reunoihin asetetaan kaksi pidikettä, jotta ne voivat venyttää suolistoa poikittaissuunnassa. Haava leikataan terveissä kudoksissa yhdessä pylorin kanssa timantin muodossa, jonka pituus on suunnattu vatsa- ja pohjukaissuoli-akselia pitkin. Pidikkeitä vetämällä, pohjukaissuolen vika ommellaan poikittaissuunnassa yhden- tai kaksikerroksisella ommelilla, jolloin saadaan pyloroplastia Heinecke-Mikulichin mukaan. Kun perforointi yhdistetään mahalaukun ulosteen stenoosiin, sopivin valutus tapahtuu Finney-pyloroplastialla..

Vatsaontelon puhdistuksen jälkeen suoritetaan vagotomia. Hätäoperaatiossa tulisi etusijalla teknisesti yksinkertaisimmalle menetelmälle - varren vagotomialle.

Rei'ityksen ja verenvuodon yhdistelmällä verenvuotohaavan poistuminen (tai mahalaukun resektio) on luotettavampi..

Piloroanthrumectomy varren vagotomy. Se on tarkoitettu potilaille, joilla on pohjukaissuolihaava (jyrkästi laajentunut ja atoninen pohjukaissuoli) tai yhdistelmämuodossa peptinen haavatauti, kun löydään pohjukaissuolihaavan ja kroonisen vatsahaavan perforointi.

Selektiivinen proksimaalinen vagotomia ja rei'itetyn haavauman ompelu suoritetaan nuorille ja keski-ikäisille potilaille, jos vatsakalvotulehduksia ei ole ja vatsakalvon ja pohjukaissuoli-alueen kaksoissuuri epämuodostuma. Tällä leikkauksella on rajoitettu käyttö hätäleikkauksessa.

Operaation loppuun saattaminen. Suorita perusteellinen puhtaanapito ja tarvittaessa vedenpoisto vatsaontelosta. Joissakin tilanteissa on järkevää asentaa kaksi anturia: toinen ravitsemusta varten (se sijoitetaan jejunumiin), toinen vatsaan dekompression vuoksi.

Leikkauksen jälkeinen aika. Monien kirurgien kokemus osoittaa vakuuttavasti potilaan aktiivisen hoidon edut leikkauksen jälkeen. Siihen sisältyy potilaan nopea aktivointi, hengitys- ja terapeuttiset harjoitukset sekä varhainen, hyvä ravitsemus, joka estää komplikaatioiden kehittymisen ja nopeuttaa uudistumisprosesseja..

Leikkauksen jälkeisistä komplikaatioista bronhopneumonia on ensinnäkin esiintymistiheyden suhteen, toiseksi - märkivä komplikaatio ja kolmanneksi - ruoan evakuoinnin vatsasta johtuvat häiriöt.

Subfreeniset, subhepaattiset, suoliston sisäiset ja Douglas-paiseet ovat komplikaatioita, jotka usein liittyvät vatsaontelon riittämättömään perusteelliseen käymälään leikkauksen aikana. Näiden paiseiden kliininen kuva ja diagnoosi on kuvattu yksityiskohtaisemmin aiemmin. Korostamme vain sitä, että on kiinnitettävä huomiota vatsakipujen ilmaantuvuuteen, ruuansulatuskanavan jatkuvaan pareesiin ja valvottava lämpötilakäyrän, pulssin, leukosyyttikaavan muutosten luonnetta.

Leikkauksen jälkeisellä ajanjaksolla esiintyvä peritoniitti liittyy yleensä ompeleiden epäpätevyyteen rei'itetyn reiän ompelemisen tai mahalaukun resektion jälkeen ja vaatii kiireellistä uudelleentoistoa. On huomattava, että vaikka saumojen epäjohdonmukaisuuteen liittyy toistuva kaasun vapautuminen vapaaseen vatsaonteloon, sen havaitseminen tässä vaiheessa röntgentutkimuksen aikana menettää merkityksensä, koska laparotomian jälkeen ilmaa löytyy vatsaontelosta yli 10 päivän ajan.

Arvokkaampi diagnoositekniikka on antaa potilaalle vesiliukoinen kontrasti 1-2 sipsin määrällä. Sen vapautuminen maha-suolikanavan ulkopuolella osoittaa ompeleiden epäonnistumista maha-pohjukaissuolen haavaumien tai gastroenteroanastomoosin kiinnityskohdassa.

Pohjukaissuolen kannan saumojen epäonnistumista on mahdotonta todeta tällä tavalla, koska Hofmeister-Finsterer-menetelmää käyttäen tehdyn resektion aikana mahan varjoaine ei pääse pohjukaissuolen kantoon. Tällaisissa tapauksissa terävä kipuoireyhtymä, peritoniitti ja vapaan kaasun määrän lisääntyminen toistuvassa tutkimuksessa 40-60 minuutin kuluttua osoittavat, että pohjukaissuolen kannan ompeleet ovat maksukyvyttömiä..

Mahan evakuoinnin rikkominen leikkauksen jälkeen ilmenee regurgitaationa ja oksenteluna. Se voi johtua maha-suolikanavan toiminnallisesta tilasta tai olla luonteeltaan mekaaninen. Diagnostisissa ja terapeuttisissa tarkoituksissa näissä tapauksissa esitetään ohut koetin syöttäminen vatsaan ja sen sisällön evakuointi. Samanaikaisesti tulisi aktiivisesti torjua leikkauksen jälkeistä suolisto pareesi. Potilaan tulee olla ruuansulatuskanavan ulkopuolella, hänen on saatava riittävä määrä nesteitä, proteiineja ja elektrolyyttejä.

Jos vatsan stagnaation ilmiöt eivät vähene 5–7 päivän konservatiivisen hoidon jälkeen, vaikka suolisto pareesi olisi poistunut, on suoritettava gastroskopia mekaanisen esteen poistamiseksi ja uudelleentoimenpiteen ratkaisemiseksi.

Mekaaniset syyt voivat olla seuraavat: 1) haavan ompeleessa: a) pyloruksen kaventuminen - leikkaustekniikan puutteena, b) voimakas perigastriitti ja periduodeniitti; 2) mahalaukun resektion aikana: a) anastomoosin kaventuminen seinämien turvotuksen ja sitä seuraavien arpien vuoksi, b) anastomoosin kaventuminen poikittaisen paksusuolen mesenterian tulehduksesta ja arpeutumisesta, c) sisällön vuotaminen adduktorisilmukkaan puristussyöttölenkin kanssa, d) vatsan virheellinen kiinnitys ikkunassa poikittaisen koolonin mesentery.

Tuloksia. Tärkeimmät kuolleisuuden syyt perforoiduissa maha-pohjukaissuolihaavoissa ovat peritoniitti, leikkauksen jälkeinen keuhkokuume ja vakavat samanaikaiset sairaudet. Epäsuotuisa tulos on useimmiten seurausta potilaan myöhäisestä vetoomuksesta lääketieteelliseen hoitoon ja ennenaikaiseen diagnoosiin. Viime vuosina useimmissa lääketieteellisissä laitoksissa kuolleisuus rei'itettyjen maha- ja pohjukaissuolihaavojen kirurgisen hoidon aikana on vähentynyt ja on 5–7 prosenttia. Pitkän aikavälin tulokset eivät riipu pelkästään operaation tyypistä, vaan myös valitun operatiivisen taktiikan oikeellisuudesta.

synnyssä

Rei'itettyjen maha- ja pohjukaissuolihaavojen välillä on hyvin vähän morfologisia eroja. Läpivienti elimen seinämässä määritetään visuaalisesti. Useimmissa tapauksissa lävistykset sijaitsevat pohjukaissuolen etupuolella (sipulin alueella) ja vatsan ulostulossa. Viskeraalisen vatsakkeen puolelta havaitaan hyperemia, kudosödeema ja fibriinin päällekkäisyys reiän ympärillä, joilla on pitkä haavainen historia - korostetut ilmiöt kroonisesta perigastriitista, periduodeniitista ja muodonmuutoksista sekä luiden muutoksista elimissä ja ympäröivissä kudoksissa.

Limakalvon puolelta on näkyvissä pyöreä tai soikea vika haavan keskellä. Kroonisen haavauman reunat ovat tiheät kosketusta varten, toisin kuin akuutti, joka näyttää "meistetyltä" aukolta ilman arpien muutoksia reunoissaan. Mikroskooppiselle kuvalle on ominaista mahalaukun tai suolen seinämien kerrosten tuhoutuminen, arpikudoksen runsas kehitys, haavauman ympärillä olevien valtimoiden rappeuttavien ja hävittävien leesioiden esiintyminen, joissa on runsaasti leukosyyttien imeytymistä.

Haavauksen perforointi johtaa maha-pohjukaissuolen sisällön virtaamiseen vapaaseen vatsaonteloon, vaikuttaen vatsakalvon peitteeseen kemiallisena, fysikaalisena ja sitten bakteerien ärsykkeenä. Kehon alkuperäinen reaktio perforointiin on hyvin samanlainen kuin shokin patogeneesi (mikä antoi syyn kutsua tätä vaihetta primaarisen shokin vaiheeksi). Tämä johtuu vatsakalvon palamisesta happamalla mahalaukun mehulla, joka kaadetaan vatsaonteloon. Seuraavaksi kehittyy seroosifibrinoosinen ja sitten märkivä peritoniitti. Peritoniitin kehitysaste on mitä korkeampi, sitä matalampi happamuus on mahalaukun mehu. Tästä syystä laajalle levinneen (diffuusi) märkivä peritoniitti -ilmiö ei välttämättä ole 6 tai edes 12 tuntia pohjukaissuolen haavan perforoinnin jälkeen. Samanaikaisesti näinä ajanjaksoina ne ilmenevät yleensä mahahaavan perforoinnilla (erittäin nopeasti - 2 - 3 tunnin sisällä, diffuusi märkivä peritoniitti esiintyy mahalaukun kasvaimen tuhoamisen ja perforoinnin aikana).

Monilla potilailla (noin 10%: lla tapauksista) rei'itys, etenkin jos sen halkaisija on pieni, peitetään fibriinikalvolla, ulokkeella, maksan tai paksusuolen alapinnalla - ns. Peitetyllä rei'itetyllä haavaumalla. Tämän jälkeen maha-pohjukaissuolen sisällön virtaus vatsaonteloon pysähtyy, kipu lakkaa, patologinen prosessi lokalisoituu ja peritoniitti rajoittuu subhepaattiseen tilaan ja / tai oikeanpuoleiseen maharakkoon. Jatkossa seuraavat variantit sairauden etenemisestä ovat mahdollisia. Ensinnäkin katettu seinämävaurio voi avata uudelleen, ja siihen liittyy tunnusomaisten kliinisten oireiden toistuminen ja peritoniitin etenevä kehitys. Toiseksi, subfinaattisen tai subfreenisen paiseen tai paiseen muodostuminen oikean iliakaluun on mahdollista muodostaa hyvin rajatun tartunnan saaneen sisällön vapaasta vatsaontelosta. Ja lopuksi, kolmanneksi, erittäin harvoissa tapauksissa, joissa on lävistykset nopeasti, on olemassa vaihtoehto lopulliselle vian sulkemiselle ympäröivien kudosten, haavauman arpeutumisen ja potilaan asteittaisen toipumisen takia..

Joissakin tapauksissa lävistys tapahtuu epätyypillisessä muodossa: kovaalisen bursan onteloon, pieneen tai suureen vatsakalvoon, osittaiseksi vatsakalvonsisäiset levyt, retroperitoneaaliseen tilaan, liimojen rajoittamaan onteloon. Tällaisissa tilanteissa taudin kliininen kuva on epätyypillinen ja diagnoosi on erittäin vaikea. Mahan pienemmän kaarevuuden haavaumien lävistyksen seurauksena pienemmän omentumin paksuuteen muodostuu tulehduksellinen tunkeutuminen (joskus vahingoitettu vatsan flegmoniin) ja sitten sen paise. Tällaisen paiseen pitkittynyt olemassaolo johtaa huomattavan kokoisen onkalon muodostumiseen ja mahalaukun seinämän "eroosioon" suuressa määrin. Hän voi itse lävistyä vatsaonteloon, mikä aiheuttaa laajalle levinneen mädällisen peritoniitin ja tarttuvan toksisen sokin nopean kehittymisen. Haavan, joka on paikallistettu vatsan suurempaan kaarevuuteen, perforaatio suuremman vatsan lehden väliseen tilaan johtaa mädällisen omentiitin esiintymiseen. Vatsan takaseinän haavaumien lävistyminen johtaa mahalaukun sisällön tunkeutumiseen ensin munuaiseen bursaan ja sitten suonen läpi, joka avautuu vatsan oikeaan sivuttaiseen kanavaan ja suoliluun fossa..

Haavojen perforaatiota provosoivista tekijöistä voidaan mainita: mahalaukun ylivuoto ruoalla, ruokavalion ja alkoholin saannin virheet, fyysinen stressi, johon liittyy mahasisäisen paineen nousu.

diagnostiikka

Rei'itetyn haavauman diagnoosi perustuu ensinnäkin potilaan perusteelliseen kuulusteluun, fyysisiin tutkimustietoihin, laboratorio- ja röntgentutkimusten tuloksiin, tarvittaessa käyttämällä endoskooppisia menetelmiä.

Tietoilla, joita voidaan kerätä potilaiden haastattelujen aikana, on erilainen diagnostinen arvo. Tämän perusteella kaikki potilaat voidaan jakaa useisiin ryhmiin. Ensimmäiseen sisältyy potilaita, jotka aiemmin kärsivät peptisen haavataudin aiheuttajista, ja tämä diagnoosi varmasti vahvistettiin heille aiemmin röntgen- tai endoskopialla. Tällaisissa tapauksissa diagnoosi ei ole kovin vaikea. Toinen ryhmä koostuu henkilöistä, joita ei ole aiemmin tutkittu, mutta huolellisella kysymyksellä voit tunnistaa mahahaavan tai pohjukaissuolihaavan tyypilliset oireet (hapan röyhtäily, kipu pian ruokailun jälkeen tai tyhjään vatsaan, yökiput, säännöllinen juomavesi, säännöllinen tervatuoli ja jne.). Kolmanteen ryhmään kuuluvat ne, jotka kriittisen asenteen vuoksi taudin olemassa oleviin oireisiin kieltävät kaikenlaisen mahasairauden historian. Kuten G. Mondor kirjoitti, monilla potilaista on "dispeptinen menneisyys", mutta heille näyttää siltä, ​​että heille tällä hetkellä tapahtuneella katastrofilla ei ole mitään tekemistä vanhojen pienten ruoansulatushäiriöiden kanssa, ja siksi he vastaavat kielteisesti lääkärin kysymykseen taudin esiintymisestä. menneisyydessä. Ja lopuksi, neljänteen ryhmään kuuluvat potilaat, joille huolellisimmalla kyselyllä ei ole aiemmin mahdollista tunnistaa maha-suolikanavan häiriöitä. Noin 10%: lla tapauksista perforointi tapahtuu täydellisen hyvinvoinnin taustalla ilman aiempia peptisen haavauman oireita.

Välittömästi ennen haavan perforaatiota esiintyy usein prodromaalisia oireita, jotka ilmenevät lisääntyneenä kipuna epigastrialla alueella, vilunväristyksissä, heikosti kuumetta, pahoinvointia ja toisinaan oksentelua. Jotkut kirurgit arvioivat näitä merkkejä uhkaavaksi perforointitilaksi. Valitettavasti tällainen johtopäätös tehdään vain "taannehtivasti", takautuvasti.

Diagnoosissa potilaan ominainen ryhti, hänen ulkonäkönsä ja etenkin pinnallisen tunnistuksen avulla määritetyn voimakkaan lihasjännityksen havaitseminen ovat tärkeitä. Tätä oiretta arvioitaessa on välttämätöntä ottaa huomioon perforaation hetkestä kulunut aika, koska peritoniitin kehittyessä ja edistyessä vatsan seinämän voimakas jännitys korvaa vähitellen kasvava vatsan venymä, joka peittää suurelta osin suojaavan lihasjännityksen. Lisäksi, jos lävistys tapahtuu potilaalla, jolla on kiharoita lihaksia ja liikalihavuutta, lihasjännitys voi olla vaikea havaita. Tällaisissa tapauksissa on mahdollista paljastaa vatsan etuosan seinämien lihasten jäykkyys ja jatkuva tooninen jännitys huolellisella menetelmällisellä palpauksella (ei saa yrittää aiheuttaa potilaalle voimakasta kipua), jonka aikana jännitys kasvaa.

Vapaan kaasun läsnäolo vatsaontelossa voidaan havaita maksaalueen iskulla noin 60 prosentilla maha-pohjukaissuolihaavan perforointitapauksista. Maksan tylsyyden puuttuminen on kriittistä tapauksissa, joissa maksan yläpuolella sijaitseva tympanitis-vyöhyke siirtyy, kun potilas vaihtaa sijaintiaan ja kääntyessä takana vasemmalle puolelle.

Rei'itettyjen haavaumien röntgendiagnostiikka pienenee pääasiassa vapaan kaasun havaitsemiseksi vatsaontelossa, jota esiintyy 80%: lla tapauksista. Tämän oireen toteutuminen osoittaa suoraan onton elimen perforoitumisen, jopa ilman selkeitä kliinisiä oireita (kirurgin tulisi tietää, että ikääntyneiden naisten subfreniaalisessa tilassa oleva ilma voi satunnaisesti päästä munanjohtimien atoniaan).

Röntgendiagnoosin tarkkuus on suorassa suhteessa vatsaonteloon tulevan kaasumäärän kanssa: suurella määrällä se on helppo havaita, minimillä, joskus se ei ole mahdollista ollenkaan.

Kaasupullo asetetaan vatsan korkeimmalle alueelle. Kun potilas on selällään, hänen sijaintinsa korkein kohta on vatsan etupinnan yläosa. Potilaan kääntyessä sivulle, se siirtyy vastaavaan subcostal-alueeseen, kalvon kiinnityspaikkaan ja vatsan sivuseinään, ja pystysuorassa asennossa kaasu vie korkeimman asteen pallean kuoppien alla. Tarttumisten läsnäolo vatsaontelossa vääristää yllä olevia kuvioita ja kaasun kertyminen voi tapahtua epätyypillisessä paikassa.

Röntgenkuvausdiagnostiikka pneumoperitoneumin ja maksan ja kalvon välissä olevan pneumaattisen paksusuolen sijoittumisen välillä perustuu siihen tosiseikkaan, että vatsaontelossa sijaitseva vapaan kaasun kaistale siirtyy potilaan sijainnista riippuen ja kaasuilla turvonneen paksusuolen alue ei yleensä muuta sen sijaintia.

Epäselvissä tapauksissa potilaille tarjotaan juoda voimakkaasti hiilihapotettua vettä ("poreista seosta"): vapautunut kaasu tulee rei'itetyn reiän läpi ja se voidaan helposti havaita toistuvan röntgentutkimuksen aikana. Samaan tarkoitukseen voit käyttää mitä tahansa vesiliukoista varjoainetta (20–40 ml). Sen poistuminen vatsan ja pohjukaissuolen ääriviivojen ulkopuolelta on ehdoton merkki haavauman perforoinnista.

Diagnostiikan vaikeissa tapauksissa voit käyttää monimutkaista röntgen endoskooppista tutkimusta. Se koostuu siitä, että vatsaontelotutkimuksen negatiivisen tuloksen jälkeen potilaalle tehdään fibrogastroskopia.

Toteutuksen aikana paljastuu haavauman sijainti ja epäsuorien merkkien kautta perforoituminen. Usein, kun injektoidaan ilmaa mahaan, kipuärsyt lisääntyvät voimakkaasti potilailla, mikä osoittaa suoraan haavauman puhkeamisen. Diagnoosi vahvistetaan toistuvalla tavallisella röntgenkuvauksella, jossa pallean kupolin alla löytyy suuri määrä vapaata kaasua.

Laboratoriotutkimukset eivät paljasta mitään spesifisiä muutoksia taudin varhaisvaiheissa. Leukosyyttien lukumäärä pysyy normaalina tai lisääntynyt hieman, ilman kaavan muutoksia. Vain peritoniitin kehittyessä ilmaantuu korkea leukosytoosi, kun kaava siirtyy vasemmalle.

Tietynlainen diagnostinen apu epätyypillisissä tilanteissa annetaan ultraäänellä. Vapaassa kaasussa ei ole helppoa havaita sen avulla, mutta yleensä on mahdollista tunnistaa nestepitoisuudet, jotka elimet ovat suljettuina tai rajoittamatta..

Tapauksissa, joissa yllä luetellut instrumenttiset tutkimusmenetelmät eivät mahdollista peitetyn tai epätyypillisesti virtaavan rei'itetyn maha-pohjukaissuolihaavan tunnistamista ja peritoniitin diagnoosi ei ole poissuljettu, turvaudutaan laparoskopiaan..

Differentiaalinen diagnoosi

Rei'itetyt maha- ja pohjukaissuolihaavaumat on ensinnäkin erotettava ylävatsan elinten akuuteista sairauksista, joille on ominaista myös kipu emäsalan alueella.

Mahan pahanlaatuisen kasvaimen perforaatio on melko harvinainen komplikaatio syöpäprosessissa. Potilaat ovat yleensä yli 50-vuotiaita. Taudin kululla on monia yhteisiä piirteitä maha-pohjukaissuolen haavan perforaatiossa, vaikkakin puhkeaminen ei ole niin väkivaltaista kuin haavaumalla, ja diffuusi, märkivä peritoniitti nopea kehitys on ominaista. Painonpudotus, ruokahalun heikkeneminen ja heikkous, joka ilmeni viime kuukausina ennen leikkauspotilaan pääsyä.

Objektiivisessa tutkimuksessa kasvaimen perforoitumisen olettamus varmennetaan tiheän mukulamuodostuman palpaatiolla epigastriumissa. Muutoin kliiniset oireet ovat samat kuin maha-pohjukaissuolihaavan perforoinnilla.

Jos laparoskopia tehdään, havaitaan tuumori, jossa on perforointi ja vatsan sisällön virtaus vatsaonteloon. Voit myös nähdä etäpesäkkeitä maksassa ja muissa elimissä..

Lääkärille tiedetään kliiniset erot akuutin sappikivitulehduksen, maksakoliikan, akuutin haimatulehduksen, akuutin pistolehdustulehduksen ja munuaiskoliikan välillä rei'itetyistä maha- ja pohjukaissuolihaavoista. Ne esitetään luvuissa I ja II. Siksi keskitymme harvinaisempiin sairauksiin, jotka ovat kiinnostavia tutkittavan patologian näkökulmasta..

Mahan flegmoni. Tauti on vaikea erottaa rei'itetystä haavaumasta. Flegmonin kliiniselle kuvalle on tunnusomaista äkillinen kipu pakkauksen alueella, säteilyttämällä selkä, pahoinvointi, harvoin oksentelu. Hänellä on ollut dyspeptisiä häiriöitä. Potilas on levoton, on pakko-asennossa selälleen. Kieli on päällystetty, kuiva. Vatsa on vedetty sisään, on rajoitetusti mukana hengityksessä, jännittynyt vatsan alueelle. Maksan tylsyys säilyy, joskus vatsan kaltevissa paikoissa määritetään tylsyys. Peristaltiikka kuuluu. Tautiin liittyy nopea pulssi, kuume ja korkea leukosytoosi.

Fibrogastroskopian suorittamisprosessissa esiintyy koko mahalaukun limakalvon voimakas tulehdus. Endoskooppisen tutkimuksen jälkeen vatsaontelon tarkastusröntgenkuvaus vahvistaa, että vatsaontelossa ei ole vapaata kaasua.

Mesenterisen verenkierron akuutti loukkaaminen. Se ilmenee äkillisinä vakavina vatsakipuina ilman erityistä lokalisointia. On tarpeen ottaa huomioon eteisvärinä, dyspeptiset valitukset ja anamnestiset tiedot aiemmin siirretystä emboliasta ja tällä hetkellä olemassa olevista kroonisista tukkeista systeemisessä verenkierrossa. Potilas on levoton, heittää noin sängyssä, romahtaminen on mahdollista. Nopea kehitys

päihteen epäselvä kliininen kuva vatsaontelosta. Oksentelu on harvinaista, useammin - löysät ulosteet sekoitettuna vereen. Vatsa on turvoksissa, pehmeät, peristalttiset kohinat puuttuvat taudin alkamisesta lähtien. Pulssi on nopea, usein rytmihäiriöinen.

Kehon lämpötila ei nouse. Leukosyyttien määrä veressä on lisääntynyt dramaattisesti. Suolistoinfarktin tapauksessa vatsakalvon oireet ilmenevät. Lopullinen diagnoosi varhaisessa vaiheessa taudin puhkeamisesta, ts. Suoliston iskemian vaiheessa, suoritetaan käyttämällä laparoskopiaa ja röntgenkontrasti-aorto-mesenterikografiaa.

Vatsan aortan aneurysman retroperitoneaalinen repeämä. Se alkaa yhtäkkiä voimakkaita kipuja ylävatsan pohjassa. Yleensä tätä tautia esiintyy vanhuksilla, joilla on vaikea sydän- ja verisuonisairaus. Anamneesista on usein mahdollista saada tietoa aortan aneurysman esiintymisestä potilaalla..

Fyysisessä tarkastuksessa vatsanonteloon määritetään tuskallinen, liikkumaton, sykkivä kasvainmainen muodostuminen, josta voidaan kuulla karkea systolinen murina. Vatsa ei ole turvonnut taudin ensimmäisinä tunteina; lihasjännitys määritetään usein veren pääsyn vuoksi vatsaonteloon. Pulssi voi olla nopea, verenpaine matala, ruumiinlämpö on normaali tai matala. Rintavaltimon ja reisiluun valtimoiden pulsaatio on heikentynyt jyrkästi, alaraajat ovat kylmiä. Potilailla kehittyy nopeasti anuria ja munuaisten vajaatoiminta. Useimmilla potilailla on merkkejä akuutista anemiasta.

Terapeuttiset sairaudet voivat myös simuloida rei'itettua haavaa.

Sydäninfarkti. Gastralgisen muodon tapauksessa akuutin kivun äkillinen puhkeaminen epigastrisella alueella on mahdollista säteilyttää sydämen alueelle ja kapselien väliseen alueeseen. Iäkkäät ihmiset, joilla on aiemmin ollut anginakohtauksia, sairastuvat todennäköisemmin.

Sydämennys voi paljastaa vatsan seinämän arkuuden ja jännityksen epigastrisessa alueella. Maksan tylsyys säilyy, peristalttiset murmat ovat yleisiä. Elektrokardiogrammi paljastaa sepelvaltimon verenkierron tuoreet fokushäiriöt.

Keuhkokuume ja keuhkoputkentulehdus. Mahdollinen akuutti kivun alkaminen ylävatsassa ilman erityistä lokalisointia. Vatsan etupinta voi olla kohtalaisesti jännittynyt pakara-alueella. Maksan tylsyys säilyy. Kliiniset ja röntgentutkimukset vahvistavat keuhkokuumeen.

Yhteenvetona voidaan todeta, että kirurgien tulisi keskittyä tosiasiaan, että tarkka erotusdiagnoosi on mahdollista vain ensimmäisissä tunneissa maha-pohjukaissuolen haavan perforoinnin jälkeen. Määräisen peritoniitin aikana perforointikuva tasoittuu ja muuttuu samanlaiseksi minkä tahansa muun alkuperäisen vatsakalvon tulehduksen kliinisen kuvan kanssa. Hätäkeskiviivan laparotomy määrittelee lopulta sen syyn.

Mitä lääkäreitä on kuultava?

Rei'itetty haavauma on vakava maha- ja pohjukaissuolihaavan komplikaatio, joka johtaa peritoniitin kehittymiseen. Ruoansulatuselimistön haavaumat rei'itetään useammin miehillä, joilla on ollut lyhytaikainen haavainen historia (jopa 3 vuotta), yleensä syksyllä tai keväällä, mikä ilmeisesti liittyy pepsisen haavataudin kausiluonteiseen pahenemiseen. Sotien ja talouskriisien aikana perforointitiheys kasvaa 2 kertaa, mikä liittyy ravitsemuksen heikkenemiseen ja negatiiviseen psyko-emotionaaliseen taustaan. Haavauksen lävistys voi tapahtua missä tahansa iässä, sekä lapsilla - jopa 10-vuotiaina että seniileissä - 80 vuoden jälkeen, mutta pääasiassa potilailla 20 - 40-vuotiaita. Nuorille on luonteenomaista pohjukaissuolihaavojen perforoituminen (85%), vanhuksille - mahassa.

10%: lla potilaista maha-pohjukaissuolihaavan perforointiin liittyy verenvuoto maha-suolikanavaan. Näissä tapauksissa verenvuodon lähde ei ole itse reikäinen haavauma (se rei'ittyy verisuonten hävityksen ja suoliston tai mahaseinämän nekroosin kehittymisen takia), vaan pohjukaissuolihaaran takaseinän peilihaava ("suudella"), joka tunkeutuu usein haiman päähän, tai murtuma. sydän mahalaukun limakalvot ja submukosaaliset kerrokset (Mallory-Weiss-oireyhtymä).

Julkaisuja Cholecystitis

Mitä lääkkeitä mahalaukun mahatulehduksen hoitamiseksi

Ruokatorvi

Miljoonat planeettamme asukkaat tuntevat gastriittiongelman, ja tauti esiintyy eri ikäryhmissä. Ja jokainen tämä luettelo pyrkii lievittämään hänen tilaaan ja tulee lääkärin puoleen kysymyksellä, kuinka hoitaa mahalaukun mahatulehdusta, mitä lääkkeitä tulisi ottaa ja mitä tässä tilanteessa yleensä tehdä.

Syövyyden syyt ja tyypit

Ruokatorvi

Röyhtäily on äkillinen (usein kuulostava) ilman vapautuminen suun aukon kautta, joka on kertynyt ruokatorveen tai vatsaan, joskus pienen määrän mahalaukun sisällön mukana. Röyhtäily tapahtuu mahalaukun lihaksen supistumisen seurauksena avoimella sydänlihaksella.