Suolen parees
Suolitukostuksen geneesissä spastisella komponentilla on suhteellisen pieni rooli. Tärkein paikka tässä kuuluu motorisen toiminnan etenevään estämiseen suolen halvaantumiseen saakka. Halvaus yleensä tarttuu kaikkiin maha-suolikanavan osiin - mahaan, ohutsuoleen ja paksusuoleen - enemmän tai vähemmän tasaisesti, vaikkakin joissain harvinaisissa dynaamisen tukkeuman muodoissa ruuansulatusjärjestelmän eri osien hallitseva motorinen toimintahäiriö voi kehittyä. Yu.M. Halperin (1975), toiminnallinen (dynaaminen) tukos on seuraus pareesista ja myöhemmin - suoliston halvaus.
Suolen pareesit, usein melko pysyvät, voivat johtua vatsanonteloelinten akuuteista tai kroonisista sairauksista, retroperitoneaalisesta tilasta, retroperitoneaalisen kudoksen traumaista ja verisuonten, pienen tai paksusuolen mesenterian, keskus- ja ääreishermoston muodostumien sairauksista ja vammoista [Petrov V.I., 1964 ; Galperin Yu. M., 1975]. Dynaamisen akuutin obstrukation syitä on kuitenkin pidettävä aina monimutkaisina. Yu. M. Halperin (1975) erottaa prosessin kolme päävaihetta. Ensimmäinen on alkuperäinen alkamismomentti, patogeneesin ensimmäinen linkki, joka ilmenee motorisen toiminnan - suolen pareesin - tukahduttamiseksi. Jos pareesi saavuttaa kriittisen tason, johon liittyy evakuointihäiriöitä, kaasun ja nesteen kerääntymistä suolimen luumeniin, tapahtuu suoliston tukke. Myrkytyksen, aineenvaihduntahäiriöiden, hengityselinten häiriöiden, hemodynamiikan ja neurologisten häiriöiden ilmeneminen osoittaa akuutin suolitukoskehityksen kehittymisen. Tähän mennessä ohutsuolen kaikkien toimintojen akuutit häiriöt ilmestyvät ja alkavat nopeasti eteneä, toisin sanoen kehittyy tila, jota voidaan kutsua yleiseksi enteraaliseksi vajaatoiminnaksi tai enterrargiaksi (analogisesti nephrargyn tai hepatargian kanssa, Y. M. Galperinin mukaan).
Prosessin tämä vaihe yhdistää suurelta osin kaikki AIO-muodot, koska autokatalyyttisten häiriöiden patogeneesi ja niiden kliiniset ilmenemismuodot sekä leikkauksen viivästymisen ennuste ovat useimmissa tapauksissa hyvin samankaltaisia. Tässä suhteessa dynaamisen AIO: n tunnistaminen on välttämätöntä prosessin varhaisessa vaiheessa, jopa pareesin ja suoliston staasin tasolla. Vain tänä aikana on mahdollista tunnistaa suolen motorisen toiminnan rikkomusten luonne ja kohdennetun hoidon avulla vapauttaa potilas tulevaisuuden väistämättömästä leikkauksesta..
Havaitsimme 25 potilasta, joilla oli vakavia dynaamisen AIO-muotoja, jotka vaativat kirurgista hoitoa. Kaikissa leikkauksen havainnoissa obstruktion toiminnallinen luonne varmistettiin. Suurin osa potilaista oli miehiä (19 potilasta), jotka olivat aikuisiä, 17–45-vuotiaita (14 potilasta), yli 60-vuotiaita oli 4.
Kaikkien potilaiden dynaamisen AIO: n syy oli jatkuva postoperatiivinen pareesi erilaisten vatsaelinten leikkausten jälkeen (mukaan lukien 18 potilasta ohutsuolessa ja paksusuolessa) ei-onkologisen sairauden vuoksi. Suurin osa dynaamisen obstruktion operaatioista (20 25: stä) suoritettiin 3. - 5. Päivänä alkuperäisen intervention jälkeen.
Klinikka ja diagnostiikka
Dynaamisen AIO: n kardinaali on progressiivinen turvotus. Itse asiassa 21: llä 25: stä potilaasta, joita havaitsimme, tämä oire ilmeni selvästi. Kuitenkin neljällä potilaalla vatsan distensiteetti oli ohimenevää, kohtalaisen ilmentynyttä eikä se voinut muodostaa kliinisen diagnoosin perustaa. Ulosteen ja kaasun täydellistä pidättymistä havaittiin 20 potilaalla, ja viidessä viivästyminen oli osittaista. 23 potilasta havaitsi jatkuvan vatsakipun, jolla oli diffuusi luonne ja intensiteetti vaihteli, ja kahdessa kivut olivat luonteeltaan kouristuvia ja niiden sijainti vaihteli. Oksentelua, intensiteetti vaihtelemalla, havaittiin 24 potilaalla.
Objektiivisen tutkimuksen tulokset eivät johda diagnoosin yksiselitteiseen tulkintaan. Vatsakalvon ärsytyksen oireet määritettiin epäselvästi ja epäjohdonmukaisesti. Suoliston peristaltiksen ääniä ei esiintynyt 15 potilaalla, ja muissa osissa niitä kuultiin määräajoin, ja he saivat heikon metallivärin kolmella potilaalla. Peräsuolen kautta suoritettu digitaalinen tutkimus osoitti tyhjän ampullin ja sulkijalihaksen heikentyneen 6 potilaalla. Jäljellä olevissa 15: ssä sulkijalihaksen ääntä ei häiriintynyt, ja ulostemassat määritettiin peräsuoleen.
Paikallisten oireiden heikkous ja epäjohdonmukaisuus pakottavat meidät kiinnittämään erityistä huomiota endogeenisen intoksikaation merkkeihin. Havainnoissamme 21 potilaalla syke ylitti 100 normaalissa tai subfebriilisessa ruumiinlämpötilassa. Tällainen takykardia on erittäin tärkeä diagnoosimerkki, se ilmenee aikaisemmin kuin muut päihteiden merkit: neuropsykisen tilan häiriöt, verenpaine, metaboliset häiriöt. Kuten Yu. M. Halperin ja KS Simonyan (1975) huomauttavat, takykardian lisääntyminen 10 lyöntiä 1-2 tunnissa on pidettävä valtavana merkkinä, joka on perusta herättäessä kysymys leikkauksesta potilailla, joilla on progressiivinen pareesi.
Kehittyvä endotoksikoosi heijastuu myös laboratorioparametreihin. 23 potilaalla oli leukosytoosia yli 12 × 109 / l, 17: llä kohonnut veren ureapitoisuus.
Erityinen paikka dynaamisen AIO: n tunnistamisessa kuuluu röntgentutkimukseen. Se alkaa vatsan tutkimusradiografialla, joka voi olla informatiivista oikealla tekniikalla ja riittävällä arvioinnilla [Petrov VI, 1964; Galperin Yu. M., jne., 1975; Beresneva E. A., 1977]. Radiografia tehdään potilaan kahdessa asennossa - pystysuorassa ja vaakasuorassa. Jos potilaan tila ei salli tutkimuksen suorittamista seisovaan tai istuen, toinen kuva otetaan myöhemmässä asennossa. Dynaamiselle tukkeelle on ominaista ohut- ja paksusuolen pneumatoosi, jossa kaasun jakautuminen on suhteellisen tasaista kaikissa suoliston osissa. Tämä on yleensä melko hyvin määritelty suorassa vatsan röntgenkuvassa vaaka-asennossa. Samassa kuvassa arvioidaan ohutsuolen limakalvon helpotusta. Paresiksen siirtymiselle suolen tukkeeseen on ominaista ohutsuolen seinämän turvotusmerkkien esiintyminen. Toisin kuin mekaaninen AIO, turvotus leviää tasaisesti ohutsuolen silmukoihin, vaikka sen proksimaalisissa osissa saattaa olla jonkin verran voimakkaampaa.
Kun tutkitaan potilaan pystyasennossa tai myöhemmässä asennossa otettua röntgenkuvausta, kiinnitetään huomiota lisämerkkeihin. Koska dynaamisessa tukkeessa kaasu suolistossa vallitsee merkittävästi nesteen suhteen, selvästi määriteltyjä Kloyber-kulhoja ei yleensä ole täällä: suolikaarejen päät ovat jonkin verran pyöristettyjä (Petrovin oire) tai ilmaistu epäselvästi ja sijaitsevat samalla korkeudella. Havainnoissamme nestetasojen puuttuminen havaittiin kolmella 25 potilaasta, vaikkei dynaamisesta AIO: sta huolimatta. Merkittävä nesteen kerääntyminen vatsaan dynaamisen obstruktion kanssa ilmenee sillä, että sen projektiossa on laaja taso. Oikealta ja vasemmalta puolelta otetuissa röntgenkuvissa nestepitoisuuden ja kaasun liikkuminen painovoiman mukaan on havaittavissa, kun taas mekaaninen este tekee suolikaaren sijainnin vakiona.
Mekaanisen ja dynaamisen AIO: n differentiaalidiagnostiikassa tämä tekniikka tarjoaa arvokasta tietoa, varsinkin jos enterografia suoritetaan sen jälkeen, kun proksimaaliset osiot on tyhjennetty koettimella, ja kontrasti ruiskutetaan pylorimassan takana pohjukaissuolissa. Tässä tapauksessa, AIO: n dynaamisen luonteen kanssa, havaitaan yleensä yhdenmukainen viive kontrastin etenemisessä ilman mekaanista estettä ja suolistosilmukoiden selvästi määritelty helpotus antaa mahdollisuuden arvioida silmänsisäisten mikrotsirkulaation häiriöiden vakavuutta. Jos bariumsuspensiota injektoidaan pohjukaissuoleen, mutta mahaan, tutkimusaika lisääntyy huomattavasti. Havainnoissa vatsaan tuodun kontrastimassan etenemisen viivästyminen 11 tutkitulla potilaalla oli 8 - 48 tuntia. Tänä aikana suoritettiin monimutkainen dynaamisen obstruktion hoito ja yleisten kliinisten ja erityisten menetelmien perusteella tehtiin päätös operaatiosta..
Siksi potilaiden kattava tutkimus, joka suoritetaan jatkuvalla dynaamisella havainnoinnilla ja konservatiivisella hoidolla, mahdollistaa obstrukation ja sen vaiheen dynaamisen luonteen tunnistamisen. Endogeenisen myrkytyksen oireilla, joiden esiintyminen ja eteneminen vaatii aktiivisia terapeuttisia toimenpiteitä, on ratkaiseva merkitys kirurgisen taktiikan kannalta..
Ennaltaehkäisy ja hoito
Kun otetaan huomioon mekanismien sisällyttäminen peräkkäiseen suoliston pareresin kehittymiseen ja sen siirtymiseen akuuttiin dynaamiseen tukkeeseen, ennaltaehkäiseviä ja hoitotoimenpiteitä toteutetaan useilla pääalueilla.
Ensinnäkin on muistettava, että yleisin syy suoliston pareesiin ja halvaantumiseen on patologiset impulsit vatsakalvon reseptoreista, vatsan elimistä ja retroperitoneaalisesta tilasta. Siksi tällainen toistuva kehitys parenisesta uhkana siirtymisestä dynaamiseen tukkeeseen liittyy vatsaontelon ja retroperitoneaalisen tilan traumaatteihin tai niihin kohdistuviin leikkauksiin. Yksilöllisen alttiuden suolisto pareesille lisäksi trauma-aste ja patologisten impulssien lähteen pitkäaikainen säilyminen ovat ensisijaisen tärkeitä. Tältä osin suoritettaessa kirurgisia toimenpiteitä on tarpeen seurata huolellisesti säästämistekniikan periaatteita, ja leikkauksen traumaattisimpien vaiheiden on oltava suodattuminen ohutsuolen mesenterian juuren 0,25-prosenttiseen novokaiiniliuokseen ja tarvittaessa muihin refleksogeenisiin vyöhykkeisiin. Näiden periaatteiden noudattaminen on tärkeä toimenpide leikkauksen jälkeisen pareesi ja halvaantumisen estämisessä..
Toinen pareesin syy voi olla laajan retroperitoneaalisen hematooman muodostuminen, varsinkin jos se leviää mesentery-juureen. Tällainen hematooma voi muodostua traumaan tai karkeisiin kirurgisiin toimenpiteisiin. Se on patologisten impulssien pitkäaikainen lähde. Jos veren kertymistä havaitaan leikkauksen aikana, on tarpeen leikata vatsakalvo ja tyhjentää hematooma, ja jos se on suhteellisen pieni, suodata ympäröivät kudokset 0,25-prosenttisella novokaiiniliuoksella antibiooteilla. Retroperitoneaalisen hematooman tukeminen tai tulehduksen toisen fokuksen kehittyminen retroperitoneaalitilassa (akuutti haimatulehdus, paranefriitti, paraaortic lymfadeniitti jne.) Voi myös johtaa pysyvään pareesiin, joka johtaa dynaamiseen tukkeeseen.
Siksi suolen pareesin kehittymiseen osallistuvien olosuhteiden poistaminen on ensimmäinen ja erittäin tärkeä ryhmä toimenpiteitä dynaamisen tukkeuman estämiseksi..
Johtava alustava mekanismi jatkuvan pareesin kehittämisessä on sympaattisen hermoston hypertonisuuden aiheuttamien estävien neurokriinisten vaikutusten stimulointi. Tässä suhteessa patologisten impulssien keskittymisen estäminen heijastuskaarin kaikissa vaiheissa muodostaa toisen ryhmän toimenpiteitä, joilla on ennalta ehkäisevää ja terapeuttista arvoa. Lisäksi tämän ryhmän yksinkertaisimpia toimenpiteitä on käytettävä ennaltaehkäisevästi kaikissa tapauksissa, joissa jatkuvan pareesin muodostumisen uhka on ilmeinen - vatsan ja lannealueen vakava trauma, traumaattinen leikkaus, akuutti haimatulehdus, munuaiskoliikka tai muut akuutit sairaudet.
Tämän terapeuttisten toimenpiteiden ryhmän toteutus alkaa jatkuvasta mahalaukun tyhjentämisestä koettimella. Täydellinen vatsa, joka on liikaa sisällöllä, ei ole vain pareesin seuraus, vaan myös tärkeä estävien impulssien lähde, siksi koettimen syöttämistä vatsaan koko kehittyneen pareesin hoitojakson ajan olisi pidettävä pakollisena sääntönä. Lisäksi tällä tapahtumalla on myös toinen tärkeä merkitys: ulosvirtaavan sisällön määrä ja luonne antavat mahdollisuuden arvioida prosessin dynamiikkaa meneillään olevien terapeuttisten toimenpiteiden vaikutuksesta ja mahdollistavat oikea-aikaisen päätöksen dynaamisen tukkeuman kirurgisen hoidon tarpeesta.
Seuraava vaikein aktiviteetti tässä ryhmässä on sympaattisen hengityksen estäminen. Tämä saavutetaan novokaiinin perirenaalisella salpauksella, jonka tekniikka esitetään A. V. Vishnevskyn teoksissa ja joka on hyvin tunnettu käytännöllisille kirurgille. Vähemmän monimutkainen ja turvallinen sacrospinaalinen salpaus on erittäin tehokas suorittamalla injektoimalla 0,25% novokaiiniliuosta selkänojan pitkien lihasten tapauksiin IV-VIII-rintarangan nivelten tasolla (riippuen patologisten estävien impulssien lähteen sijainnista), määränä 70 - 100 ml..
Pysyvän suolen pareesin ja dynaamisen tukkeuman uhan hoitamiseksi tehokkaimpana toimenpiteenä tässä ryhmässä pidetään perustellusti pitkäaikaista epiduraalista salpaa, jonka tekniikka on anestesiologien hyvin tuntema ja joka esitetään yksityiskohtaisesti lukuisissa erityisoppaissa..
Tärkeä lisätoimenpide on sympattisten yhteyksien tasolla tapahtuva sympaattisen inernaation estäminen, joka saavutetaan antamalla antikolinergisiä lääkkeitä. Yleisin näistä on atropiini, jota annetaan ihonalaisesti tai lihaksensisäisesti. Yleensä atropiinin anto yhdistetään proseriinin tai muiden antikolinesteraasiryhmän lääkkeiden kanssa. Eferentin innervaation estäminen sympaattisten solmujen tasolla on myös tehokas, mikä saavutetaan ganglionia estävien lääkkeiden järkevällä käytöllä.
Mielenkiintoista on A. I. Nechain ja M. S. Ostrovskajan (1981) ehdottama järjestelmä dynaamisen suolen tukkeutumisen estämiseksi ja hoitamiseksi. Leikkaussalissa, jopa ennen laparotomia, injektoidaan hitaasti suonensisäisesti 2,5-prosenttinen bentsohexonium-liuos annoksella 0,2 mg / 1 kg potilaan painosta. 2 tunnin kuluttua tämä annos annetaan uudelleen lihaksensisäisesti ja sitten joka 6. tunti. 16-18 tunnin kuluttua leikkauksesta pyrroksaanin (tai aminatsiinin) antaminen lihakseen aloitetaan annoksella 0,2 mg / 1 kg potilaan painosta ja 0,04 mg obtsidaania. Injektio toistetaan tässä annoksessa 10–12 tunnin kuluttua. 36–48 tunnissa leikkauksen jälkeen proseriinin antaminen lihakseen aloitetaan annoksella 0,02 mg / 1 kg potilaan painosta. Koko kompleksia hallinnoidaan edelleen peristaltikan palautumiseen saakka.
Kirjoittajat ovat saaneet hyviä tuloksia sekä dynaamisen tukkeuman ehkäisyssä että hoidossa. Pieni kokemus ei vahvista vahvan farmakologisen sympaattisen salpauksen menetelmän terapeuttista tehokkuutta, mutta uskomme, että sen tulisi olla sisällytetty dynaamisen obstrukation hoitomenetelmien arsenaaliin..
Seuraava terapeuttisen toiminnan suunta pareesin ja dynaamisen obstrukation torjumiseksi koostuu erilaisista menetelmistä suoliston liikkuvuuden refleksistimulaation edistämiseksi. Tähän sisältyy erilaisia vyöhyketerapiamenetelmiä ja ensinnäkin vatsan seinämien hieronta, välttämättömät, öljy- tai puolialkoholikompressiot, peräsuolen ärsytys kaasuputken avulla, terapeuttiset viholliset hypertonisella natriumkloridiliuoksella.
Erityisen sijaan tässä suhteessa on suoliston peristaltian sähköinen stimulaatio. Vaikuttaa siltä, että pohjukaissuolessa tapahtuvan tahdistimen sähköisen stimulaation pitäisi edistää MMK: n ylläpitoa ja stimulaatiota jopa silloin, kun ohutsuolessa on syviä toiminnallisia häiriöitä. Tätä kertaa on kuitenkin saatavana kirjallista tietoa [Galperin Yu. M., 1975; Chistensen J., 1985] eivät ole vielä kovin rohkaisevia. Ne todistavat tällaisen stimulaation tehokkuuden vasta prosessin kehitysvaiheen varhaisessa vaiheessa, ennen suolen seinämän intramuraalisen hermoston osallistumista hypoksiseen rappeutumiseen, ja tässä vaiheessa myös muut yllä esitetyt hoitomenetelmät ovat melko tehokkaita..
Kaikkien osoitettujen terapeuttisten toimenpiteiden tehokkuuden välttämättömät ehdot ovat ensinnäkin niiden monimutkainen käyttö, koska ne ovat komplementaarisia ja yksisuuntaisia, ja toiseksi, häiriintyneen homeostaasin normalisointi. Tätä tarkoitusta varten suolen liikkuvuuden ylläpitämiseen ja stimulointiin tähtääviä toimenpiteitä on jatkuvasti yhdistettävä intensiiviseen monikomponenttiseen infuusiohoitoon, joka eliminoi verenpaineen, vesielektrolyyttihäiriöt, hypoproteinemia, happo-emäs- ja hormonaaliset homeostaasihäiriöt..
Ratkaiseva avain hetkessä suoliston pareesin dynamiikassa ja sen muuttumisessa halvaantuneeksi tukkeeksi on suoliseinän verenkiertohypoksia. Tässä suhteessa on luonnollista pyrkiä laajentamaan konservatiivisten terapeuttisten vaikutusten laajuutta dynaamisessa obstrukatiossa käyttämällä antihypoksisia lääkkeitä (happea, sytokromi C).
Kuitenkin jopa tehokas antihypoksinen terapia vain laajentaa konservatiivisen terapian mahdollisuuksia dynaamiseen obstruktioon ja samalla laajenee kaukana rajoittamattomasta. Tästä syystä huolimatta merkittävästä arsenaalista keinoista, jotka sallivat suoliston motorisen toiminnan refleksistimulaation (sähköinen stimulaatio, hieronta, akupunktio jne.), Lääkitys tukahduttaa sympaattisen vaikutuksen tai tehostaa parasympaattista (atropiini, proseriini, ganglionia estävät lääkkeet), poistamaan sympaattiset vaikutukset pitkittyneellä epiduraalilla salpaus, joskus on tarpeen seurata yllättävän jatkuvaa suoliston liikkuvuuden funktionaalisten häiriöiden kulkua. Tällaisissa tapauksissa olisi pidettävä mielessä, että edes tunnettujen funktionaalisten tukkeiden konservatiivista hoitoa ei tule viivyttää tarpeettomasti. Keskimäärin 3.-4. Päivänä silmän sisäisen verenkierron rikkominen ohutsuolen silmien ylikuormitetussa sisällössä saavuttaa kriittisen tason, mitä seuraa suoliseinän iskeemisen tuhoutumisen morfologiset merkit. Tältä osin postoperatiivisen tai posttraumaattisen suolistoalueen jatkuvan konservatiivisen hoidon vaikutuksen puuttuminen 2 päivän ajan edellyttää kiireellisen kirurgisen avun tarvetta ohutsuolen intuboimiseksi ja olosuhteiden luomiseksi jatkavalle passiiviselle verenvuodolle. Myöhemmin tämä toimenpide on suoritettava hajaan peritoniitin kehittymisen taustalla, jolla on tietenkin merkittävä vaikutus ennusteeseen.
Tässä on yksi havainnoista.
Potilas M., 33-vuotias, otettiin klinikkaan 2.11.82 sen jälkeen, kun tuntemattomat henkilöt olivat lyöneet sitä alkoholijuomien tilassa. Vatsansisäisen verenvuodon oireiden yhteydessä hänet leikattiin kiireellisesti. Leikkaus paljasti rikkoutuneen pernan. Pernanpoisto tehtiin. Muita vaurioita sisäelimille ei ole osoitettu.
Leikkauksen jälkeisellä ajanjaksolla merkkejä jatkuvasta, etenevästä suoliston pareesista ilmeni ensimmäisestä päivästä. Huolimatta kaikista konservatiivisista toimenpiteistä, mukaan lukien pitkäaikainen epiduraalinen salpaus, pareesia (ja sitten suoliston halvaantumista) ei voitu selviytyä. Tämän ja endotoksikoosin kasvavien ilmenemismuotojen yhteydessä 3 päivän kuluttua ensimmäisestä leikkauksesta otettiin käyttöön viitteet relaparotomialle. Toistettu operaatio paljasti ohutsuolen silmukoiden jyrkästi ylikuormitetut, syanoottiset sisällöt, joissa on edematousinen seinämä ja useita heikompia verenvuotoja läpi. Vatsaontelo sisälsi jopa 500 ml kirkasta seroosista effuusiona. Paksusuoli on maltillisesti täynnä kaasua. Mekaanista tukosta ei löytynyt. Ohutsuolen kuivatus suoritettiin Zhitnyukin koko pituudella. Putken kulkiessa Treitzin nivelsiteeseen poistettiin yli 2 litraa pysähtynyttä suoliston sisältöä. Tyhjennyksen jälkeen suolesilmukoiden syanoosi väheni. Leikkaus saatiin päätökseen tyhjentämällä vatsaontelo ja ompelemalla laparotominen haava. Peräaukon sulkijalihas on venytetty. Leikkauksen jälkeinen kulku on vaikea. Suorittamalla epiduraalinen salpaus, käyttämällä parasympaattisia aineita (proseriini) ja kompleksista infuusiohoitoa, oli mahdollista saavuttaa sairauden positiivinen dynamiikka. Suoliston fistula sulki itsensä kuukauden kuluttua. Vastuuvapaus 30.12.182. tyydyttävässä kunnossa.
Ohutsuolen pareesin vakavuus ja efuusion esiintyminen vatsaontelossa osoittavat, että relaparotomian ongelman ratkaisemisen jatkamista ei voida myöhemmin hyväksyä. Tällainen viivästyminen voi johtaa peruuttamattomasti vakaviin seurauksiin..
Dynaamisen suolen tukkeutumisen aiheuttamien muutosten vakavuus ja operatiivisen avun viivästymisen vaara tässä muodossa vahvistetaan myös havaintoissamme. Leikkauksen aikana kaikilla potilailla oli voimakas suolen silmukoiden ylivuoto paitsi kaasulla, myös nestepitoisuuksilla. Vatsakalvon kansi oli tylsä, syanoottisia, heikentyneitä verenvuotoja havaittiin, ja vatsaontelossa oli seroottinen reaktiivinen effuusio. Kahdessa yli 60-vuotiaassa potilaassa, jotka leikattiin viidentenä päivänä ensimmäisen leikkauksen jälkeen, voimakkaat segmenttimuutokset jejunumin keskiosassa (mesenteristen suonien pysyvä pulsaatio) saivat meidät epäilemään sen elinkelpoisuutta ja suorittamaan resektion noin 1 metrin ajan antamalla anastomoosin pää end. Preparaattien histologinen tutkimus paljasti suoliston segmentaalisen verenvuodon tunkeutumisen fokaalisen intramuraalisen laskimotromboosin takia. Nämä havainnot viittaavat siihen, että suolen seinämässä voi olla peruuttamattomia muutoksia verenkiertohäiriöiden vaikutuksesta, jotka johtuvat sen pitkittyneestä ylikuormituksesta..
Niistä 25 potilaasta, jotka leikattiin halvaantuneen tukkeuman takia, 9 kuoli varhaisessa leikkauksen jälkeisessä vaiheessa. Niistä 6: ssa kuoleman syy yhdeksäntenä päivänä ja myöhemmin oli märkivä komplikaatioita: peritoniitti, vatsan sisäiset paiseet, kirurgisen haavan vaikea turvotus, johon liittyi tapahtuma. Loput potilaat kuolivat 3-5 päivän kuluessa leikkauksesta kardiopulmonaaristen komplikaatioiden seurauksena.
Siten viive kirurgisen avun ratkaisemiseen, jos konservatiivinen terapia epäonnistuu vähintään 2 vuorokautta, jopa obstruktion luotettavasti osoitetun dynaamisen luonteen tapauksessa, on suuria vaaroja. Tämä koskee erityisesti ikääntyneitä ja seniileja potilaita, joilla alueelliset verenkiertohäiriöt ovat paljon nopeampia ja useimmiten niihin liittyy peruuttamattomia muutoksia kudoksiin..
Kirurgisen apuaineen päätarkoitus on suoliston suoliston dekompressio. Useimmissa tapauksissa tämä tapahtuma itsessään eliminoi akuutin suolen tukkeuman. Leikkauksen aikana, suoliston intubaation aikana, jopa 2 litraa tai enemmän seisovaa suoliston sisältöä poistetaan, mikä johtaa monimutkaiseen terapeuttiseen vaikutukseen. Poista suolen seinämän ylikuormitus (ja siten verenkierron hypoksia). Tämä myötävaikuttaa suoliston funktionaalisen konsistenssin palauttamiseen, yleisen enteerisen vajaatoiminnan oireyhtymän poistamiseen. Tämän seurauksena suolen seinämän erittyvä-resorptiivinen estetoiminto palautetaan, olosuhteet stimuloivien impulssien etenemiseen intramural-hermostossa pitkin paranevat, mikä luo olosuhteet motorisen toiminnan palauttamiselle. Lisäksi pysähtyneen suolesisällön poistaminen on tärkeä komponentti torjunnassa endotoksikoosia ja estää endotoksiinien estävää eterotrooppista vaikutusta suolen anaerobisesta mikrofloorasta. Kun suoliston, etenkin sen proksimaalisten osien, toimintatila palautuu, APUD-järjestelmän voimakkaasti erilaistuneiden solujen endokriininen toiminta normalisoituu vähitellen ja erittyvän immuniteetin tekijät palautuvat. Tämä myötävaikuttaa suoliston sisäisen ekosysteemin normalisoitumiseen ja vähentää vakavien märkivien-septisten komplikaatioiden riskiä leikkauksen jälkeen..
Suoliston intubaatio sen dekompression vuoksi leikkauksen aikana ja varhaisissa leikkauksen jälkeisissä vaiheissa voidaan suorittaa eri tavoin. Pakkausmenetelmän valinta määräytyy monissa tapauksissa kirurgin kokemuksen ja hänen noudattamisensa suhteen toiseen tai toiseen menetelmään, vaikkakin erilainen lähestymistapa, joka määritetään patologisen tilanteen erityispiirteiden perusteella, on laillisempi..
Suolen fistulien esiintyminen vatsan seinällä monimutkaistaa leikkauksen jälkeisen ajanjaksoa, vaikeuttaa potilaan hoitoa, vaikuttaa haitallisesti heidän psyko-emotionaaliseen tilaansa, joten monet kirurgit pitävät parempana suoliston nasogastroenterisen intubaation tekniikkaa. Tämä menetelmä on melko tehokas, sillä on useita etuja, mutta se vaatii suoritettaessa suurta tarkkuutta, huomioiden useita perustavanlaatuisia yksityiskohtia. Ensinnäkin tärkeä ja teknisesti vaikea elementti interventiosta on koettimen kulku retroperitoneaalisen pohjukaissuolen läpi. Ohutsuolen silmukoiden selvän ylivuodon seurauksena tähän manipulointiin, etenkin kokemuksen puuttuessa, voi liittyä merkittäviä vammoja. Asiaa helpottaa käyttämällä erityisiä koettimia johtimien kanssa (kuten Miller-Abbott-koetin). Koettimen etenemiseen tulisi jatkuvasti liittyä suoliston sisällön aspiraatio. Koetin tulisi viedä pohjukavarren tasolle suoristamalla tyhjennetyt suolistosilmukat siinä. Koettimen johtamista jejunumiin tulisi edeltää mesenteriaalin tunkeutuminen 0,25-prosenttiseen novokaiiniliuokseen.
Tärkeä asia on myös olosuhteiden luominen mahalaukun täydelliselle tyhjentämiselle leikkauksen jälkeen. Tosiasia on, että koetin, joka sijaitsee paratiittisissa muuttuneissa suolinsilmukoissa, voi toimia johtimena suoliston sisällön pääsemiseksi vatsaan, jolla ei ole aikaa täydellisesti kaada koettimen läpi. Seurauksena on mahalaukun ylivuoto ja sen sisällön regurgitaatio ruokatorveen, koska kulkeva koetin estää kardinaalin massan toiminnan. Tällainen tilanne vakavasti sairailla potilailla on vaarallinen, koska maha-suolikanavan patologisen sisällön pyrkimys kehittyy trakeobronkiaalipuuksi kaikista siitä seuraavista seurauksista. Tässä suhteessa, jos gastroenteriseen intubaatioon ei käytetä erityistä koetinta, jolla on erillinen vatsa-aukko vatsassa, vatsa on tyhjennettävä erillisellä ylimääräisellä koettimella, joka johdetaan rinnakkaisen nenän läpi. Olemme toistuvasti vakuuttuneita tarpeesta noudattaa tätä sääntöä vakavien halvaantuneiden tukosten ja potilaiden vaikean yleisen tilan vuoksi.
Lisäksi koettimen pitkäaikaiseen läsnäoloon nenänieluun ja ruokatorveen voi liittyä ulkoisen hengityslaitteen toiminnallinen lisäkuormitus iäkkäillä potilailla, joilla on samanaikaisesti kroonisia hengityselinsairauksia, joihin liittyy keuhko sydänsairaus. Tältä osin tässä potilasryhmässä suolistoputken intubaatio mahalaukun fistulien läpi (Dedererin mukaan), ileum (Zhitnyukin mukaan) on edullisempi, tai liikkuvan selkän kanssa - kekoenterostomian käyttö.
Potilaiden hoito myös suoliston intubaation eri menetelmien jälkeen leikkauksen jälkeen on hieman erilainen. Antegradoituneella intubaatiolla ruuansulatuskanavan proksimaalisten osien läpi tehtävänä on vain kontrolloida koettimen avoimuutta (mikä saavutetaan fraktioivalla pesulla) ja ottaen huomioon ulosvirtauksen sisällön tilavuus ja luonne. Jos leikkauksen jälkeisen ajanjakson suotuisa kulku on, purkauksen määrä vähenee 2-3 päivästä alkaen ja 4. - 4. päivänä koetin voidaan poistaa, jos sen jälkeen, kun siihen on syötetty 100-150 ml nestettä ja puoli tuntia puristusta, sen palautumista ei havaita sen jälkeen, kun puristimen poistamisen jälkeen.
Kun käytetään taaksepäin tapahtuvaa intubaatiota distaalin ohutsuolen läpi ensimmäisenä päivänä leikkauksen jälkeen, suoli on huuhdeltava määräajoin Monroe-järjestelmän kautta. Pesu suoritetaan vesijohtovedellä tai enterosorbentin kolloidisella liuoksella. Kaiken kaikkiaan vähintään 3-6 litraa nestettä käytetään järjestelmän viemärien huuhteluun yhden päivän kuluessa. Tämä myötävaikuttaa endotoksikoosin eliminointiin ja suolen putken tyhjentämiseen täydellisemmin distaalisen stoman läpi jatkuvan pareesin olosuhteissa. Pidempi ohutsuolen huuhtelu vedellä tai vähäpitoisilla liuoksilla ei ole kuitenkaan turvallista, koska dialyysiefekti voi vaikuttaa olemassa oleviin homeostaasihäiriöihin ja pahentaa niitä. Tässä suhteessa injektoidun nesteen määrää on vähennettävä asteittain toisesta päivästä alkaen 2. päivästä. Viemärijärjestelmän koko toimintajaksoon liittyy monimutkainen terapia, jonka tarkoituksena on palauttaa suoliston motorinen toiminta. Indikaatio enterostomiputken poistamiseksi, joka on johdettu taaksepäin suuntautuvalla reitillä (enterostomia Zhitnyukin mukaan tai kekoenterostomia), on peristaltian palauttaminen tai putken ympärillä olevan siteen kostuminen suolistosta. Tämä tapahtuu yleensä 5-6 päivää leikkauksen jälkeen.
Tietenkin leikkauksen jälkeisen ajanjakson hallintaan potilailla, joilla on halvaantunut suolen tukkeuma, liittyy joukko toimenpiteitä endotoksikoosin poistamiseksi, homeostaasin korjaamiseksi ja elämän tärkeimpien tukijärjestelmien toiminnan normalisoimiseksi. Näiden toimien laajuus ja sisältö vastaavat AIO: n yleisiä kohteluperiaatteita.
Suolisto pareesi: patologian oireet ja hoitomenetelmät (lääkkeet, leikkaus, ruokavalio)
Suolen pareesi on patologinen tila, jolle on tunnusomaista ruuansulatuskanavan peristaltisen tason lasku ja ruoka boluksen liikkeen rikkominen pitkin maha-suolikanavaa. Rikkomus voi tapahtua monien sairauksien taustalla, se voi viitata ruuansulatusjärjestelmän vaurioista ja muutosta muiden kehon järjestelmien toiminnallisessa toiminnassa.
Syyt
Leikkauksen jälkeinen parees
Suolen pareesi on yksi yleisimmistä leikkauksen jälkeisistä komplikaatioista. Asiantuntijat uskovat, että tämä tila laukaisee vatsakalvon trauma, jonka seurauksena kehittyy suojaava reaktio peristaltiksen aktiivisuuden vähentymisen muodossa. Siksi leikkauksen jälkeinen pareesi esiintyy useimmissa tapauksissa vain vatsaontelon laajojen leikkausten jälkeen..
Useimmin halvaus kehittyy laparotomian jälkeen.
muut
- Tulehdusprosessit vatsaontelossa. Vatsakalvon massiiviseen tulehdukseen liittyy ruoansulatuskanavan peristaltian rikkominen, mikä voi johtaa suoliston halvaantumiseen. Nämä tilat sisältävät peritoniitin, retroperitoneaalisen kudoksen flegmonin.
- Suolen verensaannin rikkominen. Vähentynyt peristalttinen aktiivisuus voi liittyä verisuonten vajaatoimintaan. Tila on yksi sydämen ja valtimoiden akuutien vaurioiden ilmenemismuodoista, joissa veri ei pääse suolistoon riittävinä määrin. Tämä häiriö voi johtua aortan vatsan segmentin aneurysmasta tai sydänlihasiskemiasta (akuutti sepelvaltimo-oireyhtymä). Verisuonihäiriöt voivat olla myös paikallisia. Esimerkiksi akuuttia suoliston hypoksiaa havaitaan mesenteristen suonien tromboosilla, jotka toimittavat verta ruuansulatuksen alaosiin..
- Suolen hermostollisen sääntelyn rikkominen. Ruoansulatuskanavan supistuva aktiivisuus saadaan hermokuitujen rytmisistä impulsseista, jotka menevät keskushermostosta suoleen. Minkään hermoston segmentin vaurioituminen voi johtaa suoliston pareesiin. Tämä tila voi johtua kasvaimesta tai selkäytimen vammasta tai tiettyjen lääkkeiden käytöstä..
- Heijastushäiriöt. Suolen halvaus voi kehittyä vasteena akuuteille häiriöille. Se voi olla munuaiskoliikki, leikkauksen jälkeinen tila, vaikea päihteet, vaikea keuhkokuume.
oireet
- jatkuva pahoinvointi;
- oksentelu, joka alkuvaiheessa sisältää sulamattomia ruokajätteitä, voi jonkin ajan kuluttua saada fekaalin;
- vaikea turvotus, kaasun vapautumisen rikkominen;
- kohtalainen kipu ilman selkeää lokalisointia, joka leviää vatsan seinämän koko pintaan;
- pitkittynyt ummetus, pieni määrä nestettä on mahdollista, mutta niiden tilavuus ei ole verrattavissa päivittäiseen ulosteeseen;
- kehon myrkytyksen ilmeneminen - kuume, hengenahdistus, heikkous;
- kuivumisen merkit - kuiva iho, jano, virtsaamisen puute, takykardia ja verenpaineen lasku.
diagnostiikka
- Kliinisten ja anamnestisten tietojen analyysi. Ehdottaakseen suoliston pareesin esiintymistä ja selvittääkseen sen syyn, asiantuntija auttaa yksityiskohtaista tarinaa potilaasta siitä, milloin tauti ilmaantui ja miten se kehittyi. On erittäin tärkeää, että esiintyy samanaikaisia patologioita - verisuonihäiriöitä tai hengityshäiriöitä, jotka voivat aiheuttaa pareesin kehittymisen. On välttämätöntä selventää viimeaikaisen vatsaleikkauksen historiaa.
- Vatsaontelon röntgenkuva. Tutkimus on ensisijainen tapa diagnosoida pareesi. Kuvissa on nesteellä täytettyjä suolen silmukoita vatsassa. Tässä tapauksessa elimen tukkeutumisen merkkejä (mekaaninen tukkeuma) ei tulisi olla.
- Ultraääni tai monispiraali CT. Tekniikat ovat tarkempia ja informatiivisempia kuin röntgendiagnostiikka. Tällaisella tutkimuksella on mahdollista analysoida peristaltiksen aktiivisuutta, havaita suolistosilmukoiden lisääntynyt pneumaatio. Tutkimusta käytetään myös selvittämään ruuansulatuskanavan pareesin syyt..
hoito
Yleinen toiminta
Suolistoalueen pareesin havaitsemisen jälkeen määrätään joukko yleisiä toimenpiteitä, jotka vähentävät ruuansulatuksen kuormitusta ja parantavat potilaan tilaa. Nämä sisältävät:
- suolen kaasujen poistaminen peräsuolen putken tai paksun mahalaukun avulla;
- ravitsemuksen rajoittaminen enteraalisen kuormituksen vähentämiseksi;
- pareesin esiintymisen aiheuttavan perussairauden lievitys;
- veden ja elektrolyyttitasapainon korjaus.
Huumehoito
Vakava suolisto pareesi vaatii peristaltian lääkestimulaatiota. Tätä tarkoitusta varten potilaalle annetaan neostigmiinia. Lääke vaikuttaa verenkiertoon, joten lääkärin on annostuksen aikana seurattava potilaan tilaa. Kun syke laskee jyrkästi, potilaalle injektoidaan atropiinia sykkeen normalisoimiseksi.
Jos yhdellä lääkkeen injektiolla ei ole vaikutusta, suoritetaan massiivinen infuusiohoito neostigmiinilla, kunnes vaikutus saavutetaan (vähintään 24 tuntia). Lääkkeellä on useita tiukkoja vasta-aiheita, joten potilaan on tehtävä perusteellinen tutkimus ennen sen antamista..
Ei-kirurginen dekompressio
Vakavan suolisto parereesin yhteydessä elimen halkaisija kasvaa merkittävästi, ruuansulatusjärjestelmän paine kasvaa, mikä on täynnä useita komplikaatioita. Siksi, jos konservatiivinen terapia on tehotonta, potilaalle tehdään dekompressio, mikä auttaa vähentämään painetta. Se voidaan suorittaa seuraavilla menetelmillä:
- Paksu anturi viedään suolistoon röntgenkontrollin alla.
- Sisällön evakuointi kolonoskopian aikana viemäröinnin avulla.
- Perkutaaninen vatsakostomia - vatsan tuominen vatsaontelon pinnalle ja sen sisällön evakuointi.
Kolonoskopiaa käytetään yleisimmin dekompressioon, koska sen käytöllä on minimaalinen todennäköisyys komplikaatioille.
Leikkaus
Dekompression vaikutuksen puuttuessa tarvitaan radikaali kirurginen interventio. Sen tilavuus määritetään kullekin potilaalle erikseen. Joissakin tapauksissa avoin kekostomia voidaan luopua. Vakavimmissa tapauksissa suoritetaan resektio - vaurioituneen suolen ja anastomoosin poisto.
Mahdolliset komplikaatiot
- suoliston perforointi;
- ulosteen peritoniitti;
- suolen limakalvon nekroosi;
- verenvuoto ruuansulatuksesta.
Suolen pareesia sairastavien potilaiden ennusteen määräävät monet tekijät: häiriöiden vakavuus, samanaikaisten sairauksien esiintyminen, potilaan ikä. Aikaisen hoidon puuttuessa on erittäin suuri komplikaatioiden todennäköisyys (ensisijaisesti perforointi ja fecal peritoniitti), jotka aiheuttavat korkean kuolleisuuden tässä tilassa..
Suolen parees
Joitakin suolistomuuden tyyppejä voidaan hoitaa kotona KIRLENA LLC: n valmistamilla laitteilla.
Terveessä kehossa maha-suolikanava pystyy käsittelemään ruuan käsittelyä ilman ongelmia, jos sillä on peristaltika (motoriset taidot).
Ruoansulatuskanavan peristaltti on refleksi sekoitetusta ruoasta ruoansulatuskanavan eri osissa ja sen liikkeestä kohti poistumista maha-suolikanavasta.
Peristaltisrefleksi sisältää: 1) onttojen elinten seinämissä sijaitsevat lihakset, 2) näiden seinämien jännitystä hallitsevat reseptorit ja 3) hermosolmut, jotka käsittelevät tietoa reseptoreista ja lähettävät lihaksille komentoja "supistua" tai "rentoutua"..
Tässä on kaksi kuvaa samasta suolistosta eri ajankohtina. Ruokapala on siirrettävä nuolen suuntaan, joten komento "rentoutua" annetaan kehyksen edessä oleville lihaksille. Sitten annetaan koordinoidut komennot poikittaisille ja pitkittäislihaksille, jotka sijaitsevat ruuan kertakäytön takana, niin että lihakset supistuvat ja siirtävät palaman lähemmäksi suoliston ulostuloa..
Kahden minuutin kuluttua samassa suolistossa voit nähdä, että peristaliksesta johtuva ruuan kertakäyttö on siirtynyt lähemmäksi suoliston poistumista.
Suolen pareesin syyt
Suolen pareesin hoidosta ja ehkäisystä kotona
Refleksoelektrostimulaattoreita ESRV-01 ja ESRV-02 (Frosya) voidaan käyttää sekä peristaltisrefleksin häiriöiden poistamiseen että suoliston seinämien lihasvoiman palauttamiseen.
Tehokkain tapa estää pareesi vatsanelinten leikkauksen jälkeen on ajoittaa ESRV-01- tai ESRV-02-sähköstimulaattorin käyttö heti leikkauksen jälkeen, jota varten leikkauksen aikana potilas tulee ohutsuoleen nenän tai suun kautta maha-suolikytkimellä elektrodien avulla ja yhdistetään se määräajoin elektroniseen yksikköön ESRV-01 tai ESRV-02.
Imeväisillä suoliston pareesi johtuu todennäköisimmin autonomisen hermoston muodostumisen puutteellisuudesta (peristaltisrefleksi ei sisälly toimitukseen). Tai autonomisen hermoston ohjelmassa on korjaamattomia virheitä.
Yli 3-vuotiailla lapsilla suolisto pareesi voi aiheuttaa vatsaontelon leikkaukset ja vammat, selkärangan trauma. Vammat voivat häiritä suoliston peristaltiaa, mutta voivat myös häiritä suoliston lihaksen kapillaariverkkojen peristaltiaa.
Aikuisilla ja vanhuksilla on ollut elämässään vammoja ja leikkauksia, heillä on ollut vakavia sairauksia, joten pitäisi olettaa, että tulevaisuudessa, jos mitään ei tehdä, suolisto pareesi voi esiintyä jokaisella meistä. Ei tarvitse luottaa siihen, että suoliston pareesia voidaan parantaa kotona, on paljon tärkeämpää estää sen esiintyminen.
Lapsille, jotta voidaan ylläpitää normaalia suoliston peristaltiaa ja peristaltiaa suolen lihaksen kapillaariverkostoissa, Rectalia pidetään tehokkaimpana. Hoitoa varten peräsuolen suutin työnnetään peräaukkoon, kunnes se pysähtyy.
Nämä toimenpiteet ovat erittäin hyödyllisiä suolen pareesin estämisessä. Ja on muistettava, että vatsan tai selkärangan trauma voi lopulta ilmetä suoliston pareesina. On tarpeen poistaa vammojen seuraukset, joille suoliston ja kapillaariverkkojen peristaltiikka tulisi normalisoida. Jos tätä ei tehty, suolisto pareesi on mahdollista ja se on hoidettava sairaalassa.
Ja viimeiset huomautukset.
Jos aikuiselle tai vanhukselle on tarkoitus tehdä leikkaus vatsanelimissä, on järkevää ostaa ESRV-01- tai ESRV-02 -elektroniikkayksikkö ja nasogastraaliputki. Tämä koetin (läpimitta 7mm, pituus 120cm, elektrodit elektrostimulaatioon sijoitetaan koettimen päähän) sairaalassa olevat lääkärit voivat hätätilanteessa viedä potilaan mahaan suun kautta ja aloittaa sähköstimulaation liikkuvuuden palauttamiseksi.
Nasogastrinen putki on osa ZENGI Nazagastrointestinal electrostimulator -anturia, jonka olemme kehittäneet liittovaltion turvallisuuspalvelun sotilaallisen kliinisen sairaalan ohjeiden mukaisesti. Tarvittaessa toimitamme ZENGI-elektrostimulaattorin lääketieteellisten kokeiden protokollat Moskovan kirurgisissa klinikoissa, FSB: n keskussairaalan kehittämä ZENGI-käyttöohje..
ZENGI: n kehittämisen aikana oli tällainen tapaus. Kolme päivää onnistuneen vatsaleikkauksen jälkeen muut upseerit vierailivat toipuvia upseereja. Juhliaksemme joimme hyvin (konjakki). Upseeri, joka havaitsi vatsassa onnistuneen leikkauksen, pelastui pareesin aiheuttamasta mahdollisesta kuolemasta asettamalla nenäkapselin putki vatsaan suun kautta. Sähköstimulaatio peristaltiksen palauttamiseksi suoritettiin 15 minuutin ajan tunnissa.
Tragediasta päässyt upseeri esitteli kirjoitetun kirjansa kehittäjälle ZENGI.
Paresisien ehkäisyn välineet
Seuraavat ovat sarjat pareesin estämiseksi
Onko sinulla vaikea valita? Soita meille ja asiantuntijamme auttaa sinua valitsemaan oikean hoitojakson ja asettamaan vastauksen kaikkiin kysymyksiisi.
Suolen pareesi: mikä se on, ehkäisy ja hoito
Suolen pareesi on tila, jossa suolen seinämän sävy heikkenee voimakkaasti ja suolen motorinen aktiivisuus on rajoitettu.
Kehitetyistä hoitomenetelmistä huolimatta suolen pareesi on kymmenen ongelmallisimman yhdistelmäpatologian joukossa gastroenterologiassa ja maha-suolikanavan leikkauksessa..
yleistä tietoa
Suolen pareesi ei ole erillinen patologia, mutta liittyy useisiin vakaviin orgaanisiin sairauksiin - pääasiassa kuten:
- vatsanelinten akuutit sairaudet (akuutti vatsa) - heidän kanssaan tämä patologia kehittyy 25%: lla kaikista potilaista;
- sydän- ja verisuonijärjestelmän monimutkaiset sairaudet;
- jotkut keuhkosairaudet;
- yleistynyt (laajalle levinnyt) infektio.
Suoliston aktiivisuus riippuu sen ikään liittyvästä anatomisesta ja fysiologisesta tilasta (kulumisesta) - yli 70% kaikista potilaista, joilla on suolisto pareesi diagnosoitu, oli yli 60-vuotias. Tämän vuoksi tauti luokitellaan vanhuuden sairauksien luokkaan..
Hieman harvemmin (mutta useammin kuin muissa potilasryhmissä) suolisto pareesi diagnosoidaan:
- kaiken ikäiset lapset;
- raskaana olevat naiset - esiintyy usein raskauden toisella tai kolmannella raskauskolmanneksella ja on suuri vaara sekä odottavalle äidille että sikiölle.
Syyt
Suolen pareesin välittömät syyt ovat:
- suolen seinämän verentoimituksen rikkominen;
- hänen hermoston sääntelyn rikkominen.
Morfologisesti (ts. Kudostasolla) suolisto pareesin kanssa voidaan havaita tulehduksellinen prosessi, mutta usein sen motorinen aktiivisuus tapahtuu ilman tämän tyyppisiä vaurioita.
Suolen pareesi voi tapahtua sekä vatsanelinten että retroperitoneaalisen tilan vaurioitumisen vuoksi. Useimmiten sitä havaitaan sairauksissa ja tiloissa, kuten:
- akuutti umpilisäke;
- peritoniitti (mukaan lukien märkivä), joka johtuu monista syistä - mahahaavan lävistys, vatsaontelon läpäisevät haavat, sappirakon lävistys ja niin edelleen;
- retroperitoneaalisen tilan flegmoni;
- sappijärjestelmän flegmonous ja nekroottiset muodot;
- akuutti haimatulehdus (etenkin märkät muodot);
- haiman nekroosi;
- suolen mesenteristen suonten tukkeutuminen;
- suoliston vatsakäsittely (yhden fragmentin pääsy toiseen seurauksena suoliston tukkeesta);
- maksanekroosi.
Muita sairauksia ja tiloja, jotka voivat usein johtaa suoliston pareesiin, ovat:
- aortan vatsan fragmentin aneurysman repeämä (ulkonema);
- sepelvaltimoiden akuutti vajaatoiminta;
- sydäninfarkti;
- munuaiskoliikka (erityisesti urolitiaasin taustalla);
- pitkittynyt ja monimutkainen keuhkokuumeen kulku.
Suoliston inervaatiohäiriöt (hermohuolto), jotka usein provosoivat suoliston pareresin ja sen seuraukset, johtavat:
- selkäytimen traumaattinen vamma;
- selkäytimen kasvaimet;
- asetyylikoliinin tuotannon väheneminen hermoissa - aine, joka varmistaa hermoimpulssien siirron;
- tiettyjen ryhmien lääkkeiden ottaminen (esimerkiksi kalsiumkanavasalpaajat, joita käytetään verenpaineen hoidossa);
- endogeeninen myrkytys (kehon itsemyrkytys, kun kudoksissa esiintyvien patologisten prosessien seurauksena muodostuu biologisia myrkkyjä - esimerkiksi haiman nekroosin tai appendikulaarisen prosessin mädällisen fuusion seurauksena);
- maha-suolikanavan sairauksien kirurginen hoito, jonka aikana suoliston hermorasiat ylitettiin tai sen pienet hermohaarat vaurioituivat.
Taudin kehitys
Suolen pareesi kehittyy useissa vaiheissa:
- aikana ensimmäinen vaihe sen peristaltiikka on hidastunut. Sen täydellinen pysähdys on myös mahdollista;
- sisään toinen vaihe suolistossa (sekä pienissä että suurissa), suoliston sisällön (pääasiassa nesteen) ja kaasujen stagnaatio alkaa. Tämän takia suoliston sisäinen paine alkaa nousta, mikä lisää suolen silmukoiden halkaisijaa;
- aikana kolmas vaihe kaikki korkeasta paineesta johtuvat kertyneet nestemäiset sisällöt ja kaasut alkavat imeytyä suolen seinämän verisuoniin, päästävät verenkiertoon ja aiheuttavat kehon yleistä myrkytystä, mikä puolestaan johtaa monien elinten vajaatoimintaan.
Suolen pareesi voi vaikuttaa suoliston kumpaankin yksittäiseen segmenttiin (vierekkäisiin silmukoihin ei voida vaikuttaa lainkaan) sekä koko ohutsuoleen ja paksusuoliin.
Useimmiten potilailla on riski saada suolisto pareesi seuraavissa olosuhteissa:
- ottaen samalla lääkkeitä, jotka estävät suoliston motorista aktiivisuutta;
- aineenvaihduntahäiriöillä (pääasiassa elektrolyytteillä) ja aineenvaihdunnalla;
- kehon yleistyneen (laajalle levinneen) tarttuvan vaurion taustalla;
- samanaikaisen pitkäaikaisen kroonisen patologian läsnäollessa;
- endotrakeaalisen anestesian ja lihasrelaksanttien (lääkkeet, jotka sammuttavat kehon lihakset - mukaan lukien suoliston lihakset) jälkeen tehtyjen toimenpiteiden jälkeen.
Suolen pareesin oireet
Tärkeimmät oireet, jotka ilmenevät suolisto pareesissa, ovat:
- vatsakipu;
- turvotus;
- dyspeptiset ilmiöt;
- pareesin etenemisen kanssa - yleisen tilan heikkeneminen;
- merkkejä muiden elinten ja järjestelmien toimintahäiriöistä.
Kipuominaisuudet:
- lokalisoimalla - pareesin kohdalle, sitten koko vatsalle - "vaeltelemalla" ilman erityistä lokalisointia;
- säteilyttämällä - ne eivät anna mitään;
- lujuudeltaan - keskivahvuus, suvaitsevainen;
- luonteeltaan - kipu, usein - vatsan epämukavuuden muodossa.
Tyypillisiä suolisto pareesissa esiintyviä dyspeptisiä ilmiöitä ovat:
- pahoinvointi;
- oksentelu (sairauden etenemisen kanssa). Ensinnäkin oksenteessa löydetään ruuhkattomien elintarvikkeiden jäännöksiä ja maha-suolikanavan eritteitä, sitten todetaan oksennuksen ulosteen luonne ja vastaava haju;
- paisuminen ja kaasun paheneminen;
- ummetus.
Paresisin seuraukset, kuten ilmavaivat ja ummetus, kehittyvät noin 40%: lla potilaista, joilla on suolisto pareesi..
Yleisen tilan heikkeneminen selittyy ravinteiden imeytymisen heikkenemisellä ohutsuolessa ja intoksikoinnilla, jotka johtuvat seisovan suolen sisällön imeytymisestä vereen. On merkkejä, kuten:
- heikkous;
- väsymys, joka syntyy, kun vähemmän työtä tehdään kuin tavallisesti;
- heikentynyt suorituskyky - etenkin henkinen (johtuen aivokudoksen myrkyllisistä vaurioista);
- hitaasti kehittyvä laihtuminen;
- kehon lämpötilan nousu subfebriililukuihin (37,2-37,4 celsiusastetta). Korkeampi lämpötila on ominaista suoliston pareesin komplikaatioiden esiintymiselle.
Usein oksennuttaessa kehon yleinen tila huononee asteittain - tämä johtuu nesteen menetyksestä. Dehydraation kliiniset indikaattorit ovat:
- kuiva iho ja limakalvot;
- suun kuivuminen vähennetyn syljenerityksen vuoksi - se johtaa myös nielemisvaikeuksiin;
- koko päivän erittyneen virtsamäärän väheneminen (ns. päivittäinen virtsantuotto).
Suolen pareesi provosoi myös häiriöitä muista elimistä - ensisijaisesti hengityselimistä ja sydänjärjestelmistä. Tämä johtuu tosiasiasta, että suoliston pareesin aikana turvotus kehittyy, turvonneet suolistosilmukat siirtyvät ylöspäin kalvoon, puristavat rintaelimiä ja häiritsevät niiden normaalia toimintaa. Tärkeimmät rikkomukset, jotka johtuvat tästä:
- hengenahdistus, joka etenee ajan myötä;
- pinnallinen hengitys;
- kohonnut syke;
- kohonnut verenpaine.
komplikaatiot
Jos verenkierron heikentyminen ja suoliston hengitys lisääntyy, voi ilmetä komplikaatioita, joista yleisimpiä ovat:
- perforointi (patologisen aukon muodostuminen suolen seinämään) - tapahtuu verenhuollon lisääntyvän heikkenemisen ja myöhemmän suoliseinän nekroosin (nekroosin) vuoksi. Nekroottisen kudoksen elementit eivät käytännössä ole yhteydessä toisiinsa, ja siksi "saavat tarpeeksi unta" suolen seinämästä, tässä paikassa muodostuu vika. Uusi nekroosi ilmenee kaasukuplien ilmestymisenä - tämä ilmiö havaitaan suolen seinämän kudoksiin ja portaalisuoneeseen;
- diverticulan muodostuminen;
- peritoniitti perforoinnin seurauksena;
- verenvuoto. Sitä havaitaan harvoin, useimmissa tapauksissa se johtuu aiemmasta suolistosairaudesta, joka johtaa vatsan seinämän vakavaan iskemiaan (happea nälkään).
Usein perforaatio suoliston pareesin taustalla tapahtuu lääketieteellisestä interventiosta (esimerkiksi kolonoskopian aikana - paksusuolen tutkiminen endoskoopilla). Merkkejä, jotka voivat merkitä suoliston perforaation korkeaa tasoa, korostetaan:
- paksusuolen alkusegmenttien poikkileikkauksen (halkaisijan) lisääntyminen - esimerkiksi kakkumin halkaisija on yli 120 mm. Jos suolen läpimitta kasvatetaan vähintään 140 mm: iin, kuoleman todennäköisyys kaksinkertaistuu;
- pareesi kestää yli kuusi päivää. Kun pareesin kesto on yli seitsemän päivää, kuoleman todennäköisyys kasvaa viisinkertaiseksi.
diagnostiikka
Suolen pareesia ei ole vaikea epäillä kliinisten oireiden perusteella, mutta diagnoosi on usein tarpeen vahvistaa ylimääräisillä tutkimusmenetelmillä - fyysisellä (tutkimus, tunnustelu, naputtelu, vatsan kuunteleminen fonendoskoopilla), instrumentti ja laboratorio.
Tutkimuksessa havaitaan seuraavaa:
- kielen kosteuspitoisuus pienenee, kun tauti etenee, se peitetään valkoisella kukinnalla;
- vatsa on turvonnut, patologian eteneessä sen ympärysmitta kasvaa.
Tunnustelu:
- siinä paikassa, jossa pareesion oireita esiintyvä osa suolistosta projisoidaan vatsan etupuolelle, on kohtalainen arkuus;
- peräsuolen digitaalinen tutkimus määrittää sen viimeisen segmentin (peräsuolen ampulla) laajennuksen ja tyhjän.
Auskultaatio määrittää:
- peristalttisen kohinan väheneminen;
- Loteissenin oire - suoliston "hiljaisuuden" (suoliston melujen puuttuessa) taustalla kuullaan hengitys ja syke.
Instrumentaalisia tutkimusmenetelmiä, joita käytetään suolen pareesin diagnoosissa, ovat:
- tutkimusfluoskopia ja vatsan kuvantaminen - suoritetaan kolmessa asennossa - potilaan pystysuorassa, vaaka- ja vaaka-asennossa hänen puolellaan. Tutkimuksen aikana havaitaan, että suolen silmukat täyttyvät kaasulla, vaakasuorat nestetasot määritetään. Tämä tutkimus auttaa erottamaan suolen pareesin suoliston tukkeesta mekaanisen esteen takia - sitä ei havaita pareesin aikana;
- fibrogastroduodenoscopy - sen avulla on mahdollista paljastaa pohjukaissuolen turvotus ja sen seinämän tila sisäpuolelta;
- kolonoskopia - mahdollisuudet ovat samat, mutta kun tutkitaan paksusuolea;
- irrigoskopia - sen aikana varjoaine injektoidaan paksusuoliin ja otetaan röntgenkuva.
Ultraääntutkimus (ultraääni) ei salli suoliston tilan tunnistamista, koska se on ontto elin. Ultraääntä voidaan käyttää suoliston pareesin erotdiagnoosiin vatsaontelon parenkyymisten elinten sairauksien kanssa. Sama koskee magneettikuvaus (MRI).
Laboratoriotutkimusmenetelmistä johtuvat muutokset ovat epäspesifisiä suoliston pareesissa ja voivat olla hyödyllisiä arvioitaessa sen komplikaatioita. Erityisesti käytetään seuraavia:
- yleinen verikoe - anemian (punasolujen määrän vähenemisen) perusteella voidaan epäillä verenvuotoa, leukosyyttien määrän lisääntyessä ja ESR - suoliseinän nekroosia;
- ulosteanalyysi piilevän veren suhteen - määritetään veren esiintyminen ulosteessa, jos sitä ei havaita visuaalisesti.
Differentiaalinen diagnoosi
Suolen pareesin erilainen diagnoosi on suoritettava sellaisilla sairauksilla ja olosuhteilla kuin:
- mekaaninen suolen tukkeuma (kasvaimen, ulokivin, pyöreän maapallon, polyypin ja niin edelleen vuoksi);
- koprostaasi - ulosteiden stagnaatio suolistossa lisääntyneen tiheyden tapauksessa.
Suolen pareesin hoito
Jos epäillään suoliston pareesia, potilas tulisi päästää leikkausosaston teho- tai tehohoitoyksikköön. Jos tila paranee, potilas siirretään sitten gastroenterologiseen osastoon..
Suolen pareesin hoito perustuu konservatiiviseen terapiaan. Sen tarkoitukset ovat:
- nälkä ensimmäisinä päivinä sairaalahoidon jälkeen suolen kuormituksen poistamiseksi;
- suolen dekompressio (purkaminen);
- sellaisen perussairauden hoito, joka laukaisi suolen pareesin kehittymisen;
- antibioottihoito - tartunnan uhalla;
- infuusioterapia - nesteen menetyksellä sekä suoliston mikroverenkierron parantamiseksi. Ensinnäkin otetaan käyttöön elektrolyyttiliuoksia paitsi nesteiden, myös mikroelementtien menetyksen kompensoimiseksi;
- lääkkeet, jotka stimuloivat peristaltiaa.
Valittu lääke suolen toiminnan stimuloimiseksi on neostigmiinin, muita lääkkeitä ei ole tarkoitettu niiden heikon tehon ja komplikaatioiden mahdollisuuden vuoksi. Jos sen toistuva antaminen ei anna odotettuja tuloksia, suoritetaan tämän lääkkeen jatkuva laskimonsisäinen tiputusinfuusio. Tällaisen infuusion kesto on päivä tai enemmän. Tämä tekniikka on tehokas 75%: lla kaikista kliinisistä tapauksista. Neostigmiinin lisääminen tapahtuu hemodynamiikan (pulssi ja verenpaine) valvonnassa, jos bradykardia on kehittynyt (pulssi on tullut normaalia harvemmaksi) - annetaan atropiinia.
Neostigmiinin antamiselle on vasta-aiheita:
- mekaaninen suolen tukkeuma;
- lisääntyvä suoliseinän iskemia (happea nälkä);
- suolistoseinämän perforointi;
- raskaus;
- sydänsairaudet (erityisesti rytmihäiriöt, joita on vaikea hoitaa);
- bronkospasmin tila;
- munuaisten vajaatoiminta.
Suoliston stimuloimiseksi ja potilaan tilan parantamiseksi suositellaan myös muita kuin lääkkeellisiä menetelmiä:
- potilaan polvi-kyynärpään sijainti;
- säännöllinen kohtalainen fyysinen toiminta lääkärin valvonnassa;
- kirjallisuus kuvaa myös purukumin roolia suoliston pareesin poistamisessa (puru stimuloi suoliston peristaltiaa).
Suoliston purkumenetelmät ovat:
Suoliston dekompression muihin kuin kirurgisiin menetelmiin kuuluvat:
- nenäsuolen putken asettaminen;
- kaasuputken tuominen peräsuoleen;
- kolonoskopia viemärin avulla (pitkä reikäputki);
- vatsan perkutaaninen puhkaisu (puhkaisu).
Suoliston purkamisen kirurgisiin menetelmiin sisältyy kekostomia - vatsan sanoman muodostaminen vatsan etuosan kanssa. Suolisto pareesilmiöiden päättymisen jälkeen pistos poistuu, vatsa upotetaan takaisin vatsaonteloon.
Suoliston dekompressio näitä menetelmiä käyttäen suoritetaan sellaisille indikaatioille kuin:
- paksusuolen silmukoiden halkaisijan kasvu jopa 100 mm: iin tai enemmän;
- suolisto pareesin kesto on yli kolme päivää, varsinkin jos konservatiivisella terapialla ei ole vaikutusta kahden päivän ajan;
- vaikutuksen puute neostigmiinin nimityksestä;
- vasta-aiheet neostigmiinin käytölle.
Useimmiten kolonoskopia suoritetaan suoliston purkamiseksi, mikä on osoittautunut erittäin tehokkaaksi menetelmäksi, jos viemäriputket työnnetään sen mukana - 90% kaikista kliinisistä tapauksista (verrattuna 25% ilman putkia).
Kolonoskopian käyttöön on kuitenkin vasta-aiheita:
- suoliston perforointi;
- peritoniitti perforoinnin jälkeen.
Perkutaanisen kekostomian poistaminen on aiheellista esimerkiksi
- konservatiivisen terapian vaikutuksen puute ja suolen pareesin ilmiöiden lisääntyminen;
- tehoton kolonoskopia.
Jos suolen pareesis on kehittynyt nekroositilaan, suoritetaan vaurioituneen suolinsilmukan resektio (poisto). Resektio suoritetaan ottamalla kiinni terveitä kudoksia, koska ulkoiset oireet eivät välttämättä vastaa häiriöastetta solu- ja kudostasoilla (ulkoisesti suoli näyttää terveeltä, mutta sen kudokset ovat jo vaarannettu). On pidettävä mielessä, että tällaisen leikkauksen jälkeen huumauslääkkeitä ei määrätä kipuoireyhtymän tapauksessa, koska ne estävät suoliston motorista aktiivisuutta - ei-huumeellisia kipulääkkeitä on käytettävä.
Suolen pareesin ehkäisy
Suolen pareesin ehkäisyllä pyritään estämään siihen johtavia sairauksia ja tiloja, ja jos niitä ilmenee, niiden oikea-aikainen havaitseminen ja hoito. Kaikki toimenpiteet, jotka estävät verenhuollon heikentymisen ja suolen seinämän hermostollisen sääntelyn, tarkoittavat automaattisesti toimenpiteitä, joilla pyritään estämään suoliston pareesi.
Akuutin vatsan kanssa esiin tulevien sairauksien oikea-aikainen kirurginen hoito on erittäin tärkeää - pitkäaikaisen tarkkailun taktiikat ovat puutteellisia ja ne ovat täynnä suoliston pareesin esiintymistä. Tällaiset akuutit vatsan sairaudet, kuten akuutti appendisiitti, peritoniitti, retroperitoneaalisen tilan flegmoni, märkivä kolecytiitti (kivellinen ja ei-kivellinen), märkivä haimatulehduksen muoto, suoliliepeen verisuonten tromboosi (tukkeuma) (suoliston suoliliepeen verisuonet ja suonet), maksan mekaaninen ja suoliston tukkeuma. oikea-aikainen kirurginen hoito.
Muiden elinten ja järjestelmien sairaudet voivat ajaa suoliston pareresin esiintymisen merkittävästi etenevällä ja pitkittyneellä kurssilla, mutta niiden roolia suolisto pareesin esiintymisessä ei voida sivuuttaa. Kuvatun sairauden esiintyminen voidaan välttää, jos selkäytimen ja ääreishermoston päätetaudit ja patologiset sairaudet (lähinnä traumaattiset alkuperät) diagnosoidaan ja hoidetaan ajoissa..
Kalsiumkanavasalpaajia, jotka voivat provosoida suoliston pareesin nopean kehittymisen, tulee ottaa ohjeiden mukaan ja lääkärin valvonnassa..
Lisäksi on erityisen välttämätöntä suorittaa suolistoleikkauksia erityisen huolellisesti, jotta vältetään hermopäätevammat, jotka voivat aiheuttaa suoliston pareesi. Tätä varten kudokset on erotettava toisistaan, jos mahdollista, ns. Tylppämenetelmällä (liu'uttamalla niitä tamponilla eikä leikkaamalla skalpelin avulla)..
Endogeenisen myrkytyksen uhan sattuessa vieroitushoito tulee suorittaa välittömästi (eri elinten kudosten supraation tai nekroosin kanssa), jotta toksiinilla ei ole aikaa halvata suoliston hermostoa..
Ennuste
Suolen pareesin ennuste on hyvin erilainen ja riippuu esimerkiksi seuraavista tekijöistä:
- potilaan ikä (mitä vanhempi potilas, sitä vaikeampi suolisto pareesi on);
- aloitetun hoidon oikea-aikaisuus;
- komplikaatioiden esiintyminen ja kehitysaste - useimmiten kuolema tapahtuu suoliston perforaation yhteydessä (40%: lla kaikista kliinisistä tapauksista).
Yli 65-vuotiaiden potilaiden ryhmässä joka viides suolisto pareesi sairastavasta potilaasta voi kehittyä uudestaan kroonisen ileuksen alkaessa (olosuhteet, joissa ruokakoman kulku suolimentelon läpi on häiriintynyt)..
Oksana Vladimirovna Kovtonyuk, lääketieteellinen kolumnisti, kirurgi, lääkäri konsultti
16 813 katselua yhteensä, 8 katselua tänään
